أزمة الأفيونيات

الوفيات بالجرعة الزائدة في الولايات المتحدة المتعلقة بالمواد الأفيونية. الوفيات لكل 100.000 نسمة سنوياً.[1]
الأرقام المبكرة للوفيات جراء الجرعة الزائدة من المواد الأفيونية في الولايات المتحدة من جميع العقاقير الأفيونية. عام 2017، توفى 72.000 شخص بالجرعة الزائدة في الولايات المتحدة.[2]
إجمالي الوفيات بالجرعة الزائدة في الولايات المتحدة، 1999-2016. [3]
صافي معدل وفيات الجرعة الزائدة في الولايات المتحدة، 1999–2016. البيانات من تقارير الإصابات القاتلة WISQARS الصادر عن مركز مكافحة والوقاية من الأمراض..[3]

أزمة الأفيونيات opioid crisis، أو وباء الأفيونيات opioid epidemic، هو مصطلح عام يشير إلى التزايد السريع في استخدام أشباه الأفيونيات، سواء بوصفة طبية أو بدون وصفة طبية، خاصة في الولايات المتحدة وكندا، بدءاً من أواخر التسعينيات. الزيادة في أعداد الوفيات جراء الجرعة الزائدة من أشباه أفيونيات كان مأساوياً، وكانت المواد الأفيونية مسئولة عن وفاة 49.900 من إجمالي 72.000 شخص توفو جراء تناول جرعات زائدة في الولايات المتحدة عام 2017.[2] ويشهد معدل الاستخدام المطول للمواد الأفيونية تزايداً عالمياً.[4]

أشباه أفيونيات هي مواد كيميائية ذات خصائص شبيهة بالمخدر الأفيوني ولكنها غير مشتقة من الأفيون.[5] وترتبط بمستقبلات الأفيونات، محدثة تأثيرات مقلدة لتأثيرات النواقل العصبية الببتيدية داخلية المنشأ.، والتي توجد بصفة أساسية في الجهاز العصبي المركزي والجهاز الهضمي. وتقوم هذه المستقبلات بدور الوسيط في كلا الجهازين للآثار المفيدة أوالجانبية للأفيونات. والأفيونات هي مركبات طبيعية من نبات الخشخاش أو مركبات صنعية تنتج تأثيرات مشابهة للمورفين.

فعالية وتوافر هذه المواد، على الرغم من معدلات الخطر المرتفعة للإدمان والجرعة الزائدة، جعلها رائجة سواء كعلاج طبي أو كعقار ترفيهي. بسبب تأثيراتها المهدئة على الجزء الذي ينظم التنفس في المخ، مركز التنفس في النخاع المستطيل، قد تتسبب أشباه الأفيونيات في حدوث نقص التهوية، وقد تسبب في الفشل التنفسي والوفاة.[6]

أصبحت الجرعات الزائدة من الأسباب الرئيسية لوفاة الأمريكان تحت سن 50، ثلثيهم جراء تناول أشباه الأفيونيات.[7] عام 2016، تسبب الأزمة في انخفاض عمر الحياة المتوقع للأمريكان للسنة الثانية على التوالي.[8] انخفض العمر المتوقع الإجمالي من 78.7 إلى 78.6 سنة. كان الرجال أكثر تأثراً بشكل غير متناسب بسبب ارتفاع معدلات الوفيات بجرعة زائدة، مع انخفاض متوسط العمر المتوقع من 76.3 إلى 76.1 سنة.[8] ومع ذلك، فإن النساء البيض، الأكثر تضرراً من الأزمة ديموغرافياً، قد واجهن انخفاضاً في متوسط العمر المتوقع المرتبط بأزمة الأفيونيات.[9]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الأسباب والآثار

الوفيات السنوية بالجرعات الزائدة في الولايات المتحدة، والمخدرات المتعلقة بها. من بين 72.000 متوفى في 2017، شهدت الوفيات المرتبطة بتناول جرعات زائدة من الفنتانيل وأشباه الأفيونيات الاصطناعية زيادة كبيرة (> 29.000 متوفى).[2]

كان إدمان المواد الأفيونية في الغالب مشكلة أمريكية. فبين عامي 1991 و 2011، ارتفعت وصفات المسكنات في الولايات المتحدة من 76 مليون إلى 219 مليون وصفة طبية في السنة. شملت الحبوب الأفيونية المنصوص عليها البيركوسيت، والفيكودين، وأوكسيكودون وأوكسيكونتين. وإلى جانب هذه الزيادة في الحجم، زادت قوة المواد الأفيونية أيضًا. وبحلول عام 2002، يوصف لواحد من كل ستة من متعاطي المخدرات أدوية أقوى من المورفين؛ وبحلول عام 2012 تضاعفت النسبة إلى واحد من كل ثلاثة.[10]

في أواخر التسعينات، تم تشخيص العديد من الأمريكان بألم مزمن، ويقدر أن يؤثر هذا على حوالي 100 مليون شخص أو ثلث سكان الولايات المتحدة. أدى ذلك إلى دفع شركات الأدوية والحكومة الاتحادية لتوسيع استخدام المواد الأفيونية المسكنة.[10] ولكن عندما يستمر بعض المرضى في تناول الدواء بما يتجاوز ما يصفه الطبيب، سواء لتقليل الألم أو التمتع بالمشاعر البهيجة التي يعطيها، تكون تلك البداية لمراحل الإدمان القاتل. مع مرور الوقت، يتطور تحمل الدواء ويحتاج الشخص إلى استخدام كميات أكبر للحصول على نفس التأثير. يحدث الاعتماد، أو الإدمان،عندما يعتمد الشخص على الدواء لمنع أعراض الانسحاب.[11]


ولتصحيح هذا النمو، بدأت الحكومة في عام 2010 في إيقاف الصيادلة والأطباء الذين كانوا يفرطون في وصف مسكنات الألم الأفيونية. ولكن أدى هذا إلى نتيجة غير مقصودة من تحول المستخدمين إلى استخدام الهيروين غير المشروع كبديل، وهو أكثر المخدرات سببًا للادمان.[10] كما حُرم بعض المرضى المدمنين من وصفات المواد الأفيونية لأن الأطباء حاولوا الحد من تعاطي المخدرات.[13] ووجدت دراسة استقصائية أجريت في عام 2017 في يوتا أن حوالي 80% من متعاطي الهيروين بدأوا مراحل الإدمان عن طريق الوصفات الطبية.[14]

فُرضت قوانين جديدة تحد من الحد الأقصى اليومي للمواد الأفيونية الموصوفة والتي تقتصر من تاريخ الوصفات الطبية إلى سبعة أيام في ولاية مين. ولكن أصاب القلق الأطباء من تحول المرضى إلى استخدام مخدرات الشوارع مثل الهيروين لتوسيع استخدام المسكنات.[13] وبما أن الهيروين مسكن أقوى بكثير وأرخص من المواد الأفيونية الموصوفة طبيًا، ونتيجة لذلك، وبحلول عام 2015، في حين زادت الوفيات من الأفيونيات الموصوفة الطبية بنسبة 15٪ في جميع أنحاء البلاد، زادت الوفيات بين مستخدمي الهيروين بنسبة 23٪.[10][15]

على الرغم من زيادة استخدام المسكنات، إلا أنه لم يحدث أي تغيير في نسبة حالات الألم المزمن المبلغ عنها في الولايات المتحدة.[16][17] ومع ذلك، أصبح وباء الأفيون الحالي أسوأ أزمة مخدرات في التاريخ الأمريكي. توفي أكثر من 33،000 شخص بسبب الجرعات الزائدة في عام 2015، أي ما يعادل تقريبًا عدد الوفيات الناجمة عن حوادث السيارات، مع وفيات من الهيروين وحدها أكثر من حوادث القتل.[18] كما أنه يترك الآلاف من الأطفال يحتاجون فجأة إلى الرعاية البديلة بعد وفاة والديهم بسبب الجرعات زائدة مما يخلق مشكة جديدة خاصة بهؤلاء الأطفال اليتامى.[19]



الديموغرافيا

██ 6.9–11██ 11.1–13.5██ 13.6–16.0██ 16.1–18.5██ 18.6–21.0██ 21.1–52.0
من 64.070 حالة وفاءة بالجرعات الزائدة في الولايات المتحدة عام 2016،[20] تسببت أشباه الأفيونيات في وفاة 42.249 شخص.[21] عام 2016، كان الولايات الخمس ذات معدلات الوفيات الأعلى من الجرعات الزائدة هي ڤرجنيا الغربية (52.0 لكل 100.000)، أوهايو (39.1 لكل 100.000)، نيو هامپشر (39.0 لكل 100.000)، پنسلڤانيا (37.9 لكل 100.000) وكنتكي (33.5 لكل 100.000).[21][20]

كان ضحايا الإدمان والجرعات الزائدة في الولايات المتحدة هم في الغالب من البيض والطبقة العاملة. ومن الناحية الجغرافية، فإن قاطني المناطق الريفية من البلد هم الأكثر تضررًا كنسبة مئوية من السكان الوطنيين.[22] على الرغم من أن المناطق الأكثر ثراءًا، مثل مقاطعة بالم بيتش (فلوريدا) بفلوريدا، شهدت زيادة في الجرعة الزائدة بنسبة 91% منذ عام 2015.[23]

كما كان هناك أيضًا اختلاف في عدد الوصفات الطبية التي كتبها الأطباء في ولايات مختلفة. وفي هاواي، كتب الأطباء حوالي 52 وصفة طبية لكل 100 شخص، في حين كُتب في ألاباما ما يقرب من 143 وصفة طبية لكل 100 شخص. ويعتقد الباحثون أن الاختلاف ينجم عن عدم وجود توافق في الآراء بين الأطباء في مختلف الولايات حول كمية الأدوية التي يصفها للألم. كما أدى ارتفاع معدل استخدام العقاقير الطبية إلى نتائج صحية أفضل أو رضا المرضى، وفقًا للدراسات.[24]


خارج أمريكا الشمالية

الإدمان على الأفيونيات هو أيضُا مشكلة خطيرة خارج الولايات المتحدة، ومعظم أفرادها من الشباب.[26] كانت غالبية الوفيات في جميع أنحاء العالم من الجرعات الزائدة من إما أفيونيات موصوفة طبيًا أو الهيروين غير المشروع. في أوروبا، شكلت الأفيونيات الموصوفة طبيًا ثلاثة أرباع الوفيات الناجمة عن جرعة زائدة بين أولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 39 عام.[16] ويقلق البعض الآن أن الوباء يمكن أن يصبح وباءًا عالميًا إذا لم يتم تقليصه.[16]

و لا يتعلق هذا الأمر بالمخدرات نفسهافقط ، بل إلى كون الأطباء في كثير من البلدان أقل تدريبًا ومعرفةً عن إدمان المخدرات، سواء عن أسبابه أو علاجه.[16] وتشرح سيلفيا مارتينز، وهي عالمة في علم الأوبئة في جامعة كولومبيا:

وبمجرد أن تبدأ المستحضرات الصيدلانية في استهداف بلدان أخرى وتجعل الناس يشعرون بأن المواد الأفيونية آمنة، فقد نشهد ارتفاعا في تعاطي المواد الأفيونية. من مبدأ أن الأمر نفع هنا. فلم لا ينفع في مكان آخر؟.[16]

قاربت معدلات تعاطي المخدرات الموصوفة طبيًا بين المراهقين في كندا وأستراليا وأوروبا معدلات المراهقين في الولايات المتحدة.[16] وفي الشرق الأوسط، ولبنان والمملكة العربية السعودية، وفي أجزاء من الصين، وجدت الدراسات الاستقصائية أن واحدا من كل عشرة طلاب قد استخدم المسكنات الطبية لأغراض غير طبية. كما وُجدت معدلات عالية مماثلة من الاستخدام غير الطبي بين الشباب في جميع أنحاء أوروبا، بما في ذلك إسبانيا والمملكة المتحدة.[16]



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

التدابير الحكومية الحالية

الحكومة الفدرالية الأمريكية

ومع ارتفاع عدد وصفات الأدوية شبه الأفيونية بين عامي 1991 و 2011 بنسبة 300٪، بدأت عصابات المخدرات تغمر الولايات المتحدة بالهيروين. جعل هذا الأمر لمستخدمي المواد الأفيونية، الهيروين أرخص، وأكثر قوة، وأسهل في كثير من الأحيان للحصول عليه من الأدوية الموصوفة طبيًا. وأصبحت سهولة الوصول إلى الهيروين من العوامل الرئيسية التي أدت إلى استخدام الهيروين.[24]

تعتبر المنظمات الإجرامية المكسيكية الدولية هي المورد الرئيسي للهيروين في الولايات المتحدة. زاد إنتاج الهيروين في المكسيك بنسبة تزيد على 600٪ خلال أربع سنوات، من حوالي 8 أطنان مترية في عام 2005 إلى 50 طنا متريًا في عام 2009.[24] وبين عامي 2010 و 2014، تضاعفت الكميات التي تم الاستيلاء عليه على الحدود.[27] وطبقًا لما ذكرته إدارة مكافحة المخدرات، فإن المهربين والموزعين "يستفيدون في المقام الأول من وضع المخدرات في الشارع، مما يجعل العصابات المكسيكيةشديدة الخطورة".[28]:

  • في يوليو / تموز 2016، دخل حكام معظم الولايات والأقاليم الأمريكية في "اتفاق لمكافحة الإدمان على المواد الأفيونية". واتفقوا على ضرورة اتخاذ إجراءات جماعية لإنهاء أزمة المواد الأفيونية، وستنسق ردود فعلهم على جميع مستويات الحكومة والقطاع الخاص، بما في ذلك مصنعو المواد الأفيونية والأطباء.[29]

حكومات الولايات

  • وفي ميريلاند، كحل عاجل للأزمة، أعلن الحاكم لاري هوجان، في 1 مارس 2017، حالة الطوارئ لمكافحة الزيادة السريعة في تعاطي الجرعات الزائدة. وسيؤدي الإعلان إلى زيادة وتسريع التنسيق بين الولايات والولايات المحلية.[30] في عام 2016 توفي حوالي 2000 شخص في الولاية بسبب جرعات زائدة من المواد الأفيونية.[31]
  • في مارس 2017، قدمت ديلاوير، التي لديها معدل وفيات نتيجةً للجرعات الزائدة في المركز الثاني عشر، فواتير للحد من قدرة الأطباء على الإفراط في وصف مسكنات الألم وتحسين فرص الحصول على العلاج. في عام 2015 توفي 228 شخصًا بسبب الجرعة الزائدة، والتي زادت بنسبة 35٪ إلى 308 في عام 2016.[32]
  • بدأت خطة مماثلة في ميشيغان في الشهر نفسه، مع إدخال الدولة نظام ميشيجان الآلي للوصفات الطبية، والذي من شأنه أن يسمح للأطباء بالتحقق لمعرفة توقيت وماهية المسكنات الموصوفة بالفعل للمريض، مما يضطر المدمنين إلى تبديل الأطباء للحصول على إمدادات جديدة من الأدوية.[33][34]
  • تحاول ولاية يوتا أن تمرر قانونًا يسمح للأقارب بتقديم التماس إلى محكمة لتفويض علاج استخدام المواد المخدرة للكبار.[14]

وتشارك الحكومات المحلية أيضًا في محاولة السيطرة على أزمة الأفيون الخاصة بها. رفع مسؤولون في إيفرت، واشنطن دعوى قضائية ضد الشركة المصنعة للأوكسيكونتين، وهو أحد الأدوية الرائدة في مجال مسكنات الآلام، مدعين أن الشركة المصنعة كانت مهملة مما سمح بتهريب المخدرات بصورة غير قانونية إلى السكان وفشلها في منعها. تريد المدينة من الشركة أن تدفع تكاليف التعامل مع تلك الأزمة.[35]

وقد أدرج الجراح العام الأمريكي بعض الإحصاءات التي تصف مدى المشكلة:[17]

  • يموت 78 امريكي كل يوم جراء تعاطي جرعة زائدة من المواد الأفيونية.
  • في عام 2014، أفاد أكثر من 10 ملايين شخص في الولايات المتحدة باستخدام المواد الأفيونية الموصوفة طبيًا لأسباب غير طبية، بينما استوفى قرابة 2 مليون شخص فوق سن الثانية عشر معايير تشخيص اضطراب تعاطي المواد المحتويةعلى المواد الأفيونية الموصوفة طبيًا.
  • تضاعف عدد وصفات الأدوية شبه الأفيونية أربعة أضعاف منذ عام 1999، ولكن لم يحدث تغير عام في عدد حالات الألم المزمن الذي ذكره الأمريكيون.
  • يكافح ما يقرب إلى واحد من كل أربعة مرضى يتلقون العلاج الأفيوني على المدى الطويل في وضع الرعاية الأولية الإدمان.

في عام 2011، أصدرت إدارة أوباما ورقة بيضاء تصف خطة الإدارة للتعامل مع الأزمة. وقد أعربت العديد من المجموعات الاستشارية الطبية والحكومية الأخرى في جميع أنحاء العالم عن قلقها إزاء مشكلة الإدمان وتعاطي الجرعات الزائدة العرضية.[36][37][38]


مراقبة الوصفات الطبية

اعتبارًا من أبريل 2017، تواجدت برامج مراقبة المسكنات الموصوفة طبيًا في كل ولاية.[39] تسمح تلك البرامج اللصيادلة والأطباء بالوصول إلى تواريخ الوصفات الطبية للمرضى لتحديد الاستخدام المشبوه. ومع ذلك، نشرت دراسة استقصائية للأطباء الأمريكيين في عام 2015 أن 53٪ فقط من الأطباء يستخدمون هذه البرامج، في حين أن 22٪ منهم لم يكونوا على دراية بهذه البرامج من الأساس.[40] وقد تم تكليف مراكز مكافحة الأمراض واتقائها بتأسيس ونشر مبدأ توجيهي جديد، وقد تم الالتزام به بشدة.[41] [42]

نشر مراكز مكافحة الأمراض في عام 2016 توجيهاته لوصف المواد الأفيونية للألم المزمن، والتوصية باستخدام المواد الأفيونية فقط عند توقع تفوق فوائد تلك المسكنات على المخاطر، ثم تستخدم بأقل جرعة فعالة، مع تجنب استخدام الأفيونيات والبنزوديازيبينات المتزامنة كلما أمكن ذلك.[43] واقترحت سيلفيا مارتينز، وهي عالمة علم الأوبئة في جامعة كولومبيا، الحصول على مزيد من المعلومات حول المخاطر:

قد يكون "القبول الاجتماعي" الأكبر لاستخدام هذه الأدوية (مقابل المواد غير المشروعة) والتصور الخاطئ بأنها "آمنة" عاملًا مساهمًا في إساءة استخدامها. وبالتالي، فإن الهدف الرئيسي للتدخل هو عامة الناس، بما في ذلك الآباء والشباب، الذين يجب أن يكونوا على علم أفضل بالآثار السلبية لمشاركتهم الآخرين الأدوية الموصوفة لأمراضهم الخاصة. ومما يتمتع بنفس القدر من الأهمية تحسين تدريب الممارسين الطبيين وموظفيهم من أجل التعرف على المرضى الذين يواجهون مخاطر محتملة تتمثل في إمكانية تطوير العلاج غير الطبي، والنظر في العلاجات البديلة المحتملة، فضلًا عن مراقبة الأدوية التي يوزعونها على هؤلاء المرضى عن كثب.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

قانون عقوبات الفنتانيل

في 9 يناير 2020 بدأ الكونگرس الأمريكي تطبيق "قانون عقوبات الفنتانيل" على الصين، بسبب "أزمة الأفيونيات" التي تقتل أكثر من 90.000 شخص سنوياً في الولايات المتحدة.

يضع القانون برامجاً للتصدي للاتجار غير المشروع بالمواد الأفيونية ويفرض عقوبات على الأفراد والكيانات الغير أمريكية المتورطة في تلك الأنشطة.[44]

يفرض الرئيس بموجب هذا القانون عقوبات على الأفراد والكيانات الأجنبية الذين تم تحديدهم على أنهم تجار أفيونيات أو أولئك الذين يمتلكون أو يسيطرون على سلائف الأفيون أو يسيطرون عليها. تشمل العقوبات فرض حظر على: (1) تلقي القروض، (2) معاملات الصرف الأجنبي، (3) المعاملات العقارية، و(4) بعض الاستثمارات التي تخضع للولاية القضائية للولايات المتحدة. قد يتنازل الرئيس عن العقوبات المفروضة على بعض الأطراف بسبب الأمن القومي والشواغل الإنسانية.

يقدم الرئيس تقريراً إلى الكونگرس حول تنفيذ هذه العقوبات وأيضاً عن الجهود التعاونية مع المكسيك والصين لمكافحة الاتجار غير المشروع بالأفيونيات.

بموجب القانون، ستتأسس لجنة الاتجار بالأفيونيات الاصطناعية، والتي ستضع استراتيجية لمكافحة تدفق الأفيونيات الاصطناعية إلى الولايات المتحدة. تقدم اللجنة تقارير عن مختلف الموضوعات بما في ذلك نطاق الاتجار غير المشروع في البلدان الأخرى وأوجه القصور في تنظيم البلدان الأخرى للإنتاج الصيدلاني والكيميائي.

يضع مكتب مدير الاستخبارات الوطنية (ODNI) برنامجاً للمساعدة في جهود الإنفاذ والعقوبات ضد تجار المواد الأفيونية غير المشروعة ، مع التركيز على التمويل غير المشروع. يجب على مكتب مدير الاستخبارات الوطنية تقديم تقارير دورية إلى الكونگرس حول جهود مجتمع الاستخبارات لمكافحة المخدرات.

في الإعلام

العلاج



الميثادون

البوپرنورفين

العلاج السلوكي

الحد من الأضرار

النالوكسون

مواضع الحقن الآمنة

برامج تبادل الحقن

استخدام الأضواء الزرقاء

التاريخ

في أوائل القرن العشرين كان قدامى محاربي الحرب العالمية الأولى يعودون إلى أوطانهم. في هذه المرحلة من الوقت، كانت هناك خيارات قليلة جدًا للمساعدة في تخفيف الألم. اعتمد الأطباء أساسًا على المورفين.[45] وسرعان ما أصبحت المواد الأفيونية تعرف باسم المخدرات العجيبة. كانوا يستخدمونها حتى لأشياء بسيطة مثل السعال. لم يكن أحد يعرف إدمانها حتى عام 1920، ولم يمض وقت طويل ختى اعتبر الهيروين مخدرًا غير قانوني.[45] مرة أخرى في منتصف القرن العشرين (حول توقيت الحرب العالمية الثانية)، كان الأطباء يستخدمون الأفيونيات بدلًا من الجراحة. وكانت هذه البداية لاستخدام الوصفات الطبية لصنع لشبائه الأفيون.[45]

الهروين

في الخمسينيات، حيث كان إدمان الهيروين معروفًا بين مغنيي الجاز، كان الهيروين لا يزال غير معروف إلى حدٍ ما من قبل الأميركيين العاديين، وكثير منهم رأوا أنه يمثل حالة مخيفة.[13] امتد هذا الخوف إلى الستينيات و السبعينيات، على الرغم من أنه أصبح من الشائع أن نسمع أو نقرأ عن المخدرات مثل الماريجوانا، والتي كانت تستخدم على نطاق واسع في حفلات الروك مثل وودستوك.[13] ولكن بدأت أخبار الهيروين وإدمان المواد الأفيونية في الانتشار عندما توفي بعض المشاهير مثل جانيس جوبلين وجون بيلوشي وجيم موريسون وليني بروس والذي لم يكن معروفًا لدى معظم الناس أنهم كانوا مدمنين، بسبب جرعات زائدة.

ازداد إدمان الهيروين بعدما عاد الجنود المدمنين من فيتنام خلال وبعد حرب فيتنام، حيث كان من السهل شراء الهيروين. كما زادت في مشاريع الإسكان ذات الدخل المنخفض خلال نفس الفترة الزمنية والتي عبر عنها المحرر السياسي كريستوفر كالدويل في كتاباته "فزع نيكسون بالبيت الأبيض".[13] في عام 1971 أصدر بعض أعضاء الكونجرس تقريرًا متفجرًا عن انتشار وباء الهيروين بين الجنود الأمريكيين في فيتنام، إذ وُجد أن عشرة إلى خمسة عشر في المئة من الجنود كانوا مدمنين على الهيروين، مما دفع الرئيس نيكسون إلى إعلان تعاطي المخدرات "عدو العام رقم واحد".[46] وبحلول عام 1973 كانت هناك 1.5 حالة وفاة نتيجةً لتعاطي جرعة زائدة لكل 100،000 شخص.[13]

ثم توالى وباء الكراك من الكوكايين في منتصف إلى أواخر الثمانينيات. وكان معدل الوفيات أسوأ، حيث وصل إلى ما يقرب من 2 لكل 000 100. في عام 1982، حث نائب الرئيس جورج بوش الأب ومساعديه وكالة المخابرات المركزية الأمريكية CIA والجيش الأمريكي للمشاركة في جهود منع المخدرات.[47]

وبالمقارنة، فإن وباء الأفيون الحالي يقتل 10.3 شخص لكل 100000شخص. وفي بعض الولايات يعتبر الأمر أسوأ بكثير: أكثر من 30 حالة لكل 100،000 شخص في نيو هامبشاير وأكثر من 40 حالة في ولاية فرجينيا الغربية.[13] ومع وباء الأفيونيات المستمر، تغيرت الآراء حول تعاطي المخدرات.[13] وقد أصبحت الحجج المتعلقة باستخدام الهيروين واستخدام الأفيون، التي كانت مدعومة بقوانين أخلاقية قوية، سواء كانت اجتماعية أو ثقافية أو قانونية، أضعف.[13]

الأوكسي‌كودون

الأوكسي‌كودون Oxycodone، يُباع تحت الاسم التجاري أوكسي‌كونتين OxyContin وأسماء أخرى، هو دواء أفيوني يستخدم لعلاج الآلام من الدرجة المتوسطة حتى الشديدة،[48] اوكسيكودون (Oxycodone) مثل الآلام الناجمة عن الجراحة، عن الجروح أو عن الأمراض المزمنة مثل السرطان. تأثير هذا الدواء يشبه، إلى حد كبير، عمل المورفين، ولكنه لا يسبب لآثار جانبية بنفس شدة المورفين، لهذا، يُعد الأوكسي‌كودون بديلاً جيداً للمورفين لدى المرضى الذين لا يحتملون المورفين. وكغيره من مسكنات الألم فأن تناول هذا الدواء محدود جداً لأنه يمكن أن يسبب شعوراً بالابتهاج التي قد تؤدي إلى سوء إستخدامه والإدمان عليه. ولكن عندما يتم تناول الأوكسي‌كودون تحت المراقبة الطبية لمعالجة الآلام الشديدة لفترة زمنية قصيرة يكون احتمال الإدمان معدوماً، تقريباً.[49]

قد يؤدي هذا الدواء إلى تشويش الوعي وقد يصيب القدرة التفكيرية لدى المريض، وخاصة عند بدء العلاج، أو عندما يتم تغيير جرعة الدواء. يجب الحرص على تناول الدواء وفق تعليمات الطبيب. كذلك، عندما يدور الحديث عن تناول هذا الدواء بشكل متواصل، فإن التوقف عن تناوله بشكل مفاجئ من دون تعليمات واضحة من الطبيب قد يسبب ظهور الآثار الجانبية الغثيان، الإسهال، القيء، السعال والتعرق، إذ يكون الجسم قد تعود على الدواء (هذا ليس إدماناً على الدواء)، لذا فأن التوقف عن تناول الدواء يجب أن يتم بشكل تدريجي.

عادة ما يُؤخذ عن طريق الفم، وهو متوفر في جرعة فورية وجرعة زمنية (تُطلق على مدار ساعات فعالية الدواء بشكل منتظم).[48] عند تناوله يزول الألم في غضون 15 دقيقة ويستمر تأثيره لأكثر من 6 ساعات.[48] في المملكة المتحدة، يتوافر الأوكسي‌كودون على شكل حقن.[50] كما تتوافر في الأدوية المركبة مع الپاراستامول أو الأسپرين.[48]

تتضمن الآثار الجانبية للأوكسي‌كودون الإمساك، الغثيان، الأرق، الدوخة، الحكة، جفاف الحلق، والتعرق.[48] وقد تشمل الآثار الجانبية الحادة الإدمان، ضيق التنفس، وانخفاض ضغط الدم.[48] قد يتسبب الأوكسي‌كودون في حساسية لمن يعانون من التحسس للكودايين.[48] استخدام اللأوكسي‌كودون في الشهور الأولى من الحمل آمن نسبياً.[48] قد تحدث أعراض إنسحابية عند إيقاف الدواء بشكل سريع.[48] يعمل الأوكسي‌كودون بتنشيط مستقبل الأفيونياتμ-.[51] عند تناوله عن طريق الفم، يكون أقوى 1.5 مرة من جرعة المورفين المماثلة.[52]

تم تركيب الأوكسي‌كودون لأول مرة في ألمانيا عام 1916 من الثبايين.[53] وهو متوافر كدواء مكافئ.[48] في الولايات المتحدة، وصل سعر الجرعة أقل من 0.30 عام 2018 إلى 0.30 دولار أمريكي.[54] في 2016 كان يحتل الترتيب 54 لأكثر الأدوية الموصوفة في الولايات المتحدة بأكثر من 14 مليون وصفة طبية.[55] ويعتبر الأوكسي‌كودون من الأدوية الشائع تعاطيها كمخدر.[56] هناك عدد من التركيبات المستخدمة للحد من تعاطيه كمخدر مثل تصنيعه في مركب مع النالوكسون.[56][57]


في أكتوبر 2017، نشرت ذا نيويوركر قصة عن مورتيمر ساكلر وپوردو فارما حول علاقاتهما بإنتاج واحتكار أسواق الأوكسي‌كودون.[58] يربط المقال بين الممارسات التجارية لريموند وآرثر ساكلر وظهور التسويق الصيدلاني المباشر وفي النهاية ظهور الإدمان على الأوكسي‌كودون في الولايات المتحدة. تشير المقالة إلى تحمل ساكلر بعض المسئولية عن أزمة الأفيونيات في الولايات المتحدة.[59] عام 2019، نشرت نيويورز تايمز مقالة تؤكد أن ساكلر أخبر موظفي الشركة عام 2008 "بقياس آدائنا من خلال قوة الوصفات الطبية، اعط التقديرات الأعلى للقوى الأعلى".[60]، أي أنه كلما زاد وصفات صرف الأوكسي‌كودون زاد نجاح وقوة الشركة. تم التحقق من ذلك بوثائق مرتبطة بدعوى أقامها النائبة العامة في ولاية ماساتشوستس، مورا هيلي، والتي تزعم أن پوردو فارما وأفراد "عائلة ساكلر على علم بأن تناول المرضى لجرعات عالية من الأوكسي‌كودون لفترات طويلة يزيد من مخاطر الآثار الجانبية، والتي تتضمن الإدمان".

الهيدروكودون

الكودايين

الفنتانيل

الفنتانيل، هو أحد المسكنات الأفيونية الاصطناعية الحديثة، يتراوح من 50 إلى 100 مرة أكثر فعالية من المورفين و 30 إلى 50 مرة أكثر قوة من الهيروين،[13] ويمكن لجرعة 2 ملغ فقط أن تصبح قاتلة.[61] أصبح مزيج الهيروين والفنتانيل مشكلة كبيرة للمدن الكبرى، بما في ذلك فيلادلفيا وديترويت وشيكاغو.[62] ونتيجةً لذلك، أدى استخدامه إلى ارتفاع الوفيات بين مستخدمي الهيروين والمسكنات الطبية، في حين أصبح من الأسهل الحصول عليه وإخفائه. فوجئ بعض المستخدمين الذين تم اعتقالهم أو دخولهم إلى المستشفى بأن ما كان يتناولونه ويعتقدون أنه هيروين كان فينتانيل بالفعل.[13] ووفقًا لمدير مركز السيطرة على الأمراض توماس فريدن:

وبما أن الوفيات المفرطة التي تشمل الهيروين أكثر من أربعة أضعاف لتلك الخاصة بعام 2010، فإن ما كان بطيئا من تعطي الفنتانيل غير المشروع، وهو مادة أفيونية اصطناعية تزيد من 50 إلى 100 مرة من المورفين، أصبح الآن فيضان، مع زيادة كمية المخدرات القوية التي استولى عليها إنفاذ القانون بشكل كبير. أمريكا غارقة في المواد الأفيونية. وهو ما يجعل إيجاد حل عاجل أمر بالغ الأهمية.

ووفقًا لمراكز مكافحة الأمراض واتقائها، فإن معدلات الوفيات من المواد الأفيونية الاصطناعية، بما في ذلك الفنتانيل، زادت أكثر من 72٪ من 2014 إلى 2015.[11] وبالإضافة إلى ذلك، تشير التقارير إلى أن مجموع الوفيات الناجمة عن الجرعات المفرطة من المواد الأفيونية قد لا يتم حسابها، لأنها لا تشمل الوفيات المرتبطة بالأفيونيات الاصطناعية التي تستخدم كمسكنات للألم. ويفترض مركز السيطرة على الأمراض الآن أن نسبة كبيرة من الزيادة في الوفيات ترجع إلى استخدام الفنتانيل المصنوع بطريقة غير مشروعة؛ لأن سبب وفيات الجرعة الزائدة لا يميز الفنتانيل الصيدلاني عن الفنتانيل المصنوع بطريقة غير مشروعة، وبالتالي فإن معدل الوفيات الفعلي يمكن أن يكون أعلى بكثير من ذلك المبلغ عنه.[63]

يعتبر متعاطوا الهيروين والفنتانيل أكثر عرضة لتعاطي الجرعات الزائدة لأنهم لا يعرفون أنهم يتعاطون مخدرات أقوى.[64] في مارس / آذار 2017، اعتقلت شرطة نيو جيرسي شخصًا يمتلك ما يقرب من 31 باوند (14 كغم) من الفنتانيل (14 كغم من شأنه أن يسفر عن 7 ملايين جرعة مميتة.)[65][66]  وكان من بين أولئك الذين ماتوا بسبب جرعة زائدة من الفنتانيل هو المغني برنس.[66][67]

وقد تجاوز الفنتانيل الهيروين كقاتل في عدة مناطق: حدد مركز مكافحة الأمراض 998 حالة وفاة نتيجة الجرعة الزائدة من الفنتانيل في أوهايو في عام 2014، وهو نفس عدد الوفيات في الأشهر الخمسة الأولى من عام 2015.[68] في كليفلاند، تم القبض على شخص يبيع حبوب الفنتانيل الزرقاء المقنعة لتبدو وكأنها جرعات من مسكنات الألم الأفيوني المعتدل، الأوكسيكودون.[68] وقال المحامي الأمريكي لولاية أوهايو:

الحبوب التي يتم ضغطها وصبغها لتبدو وكأنها أوكسيكودون واحدة من الأشياء المرعبة حقًا. إذا كنت تستخدم الأوكسيكودون وتتناول الفنتانيل وأنت لا تعرف أنه هو الفنتانيل، فأت معرض بشكل كبير لتعاطي جرعة زائدة دون أن تدري. كل هذه الحبوب تشكل خطرًا محتملًا من الموت نتيجة تعاطي جرعة زائدة.[68]

في حين تمثل العصابات المكسيكية المصدر الرئيسي للهيروين المهرب إلى الولايات المتحدة، فإن الموردين الصينيين يوفرون الفنتانيل الخام والآلات اللازمة لإنتاجه، وفقًا لما نشرته النشرة الطبية STAT.كما اكتشفت الشرطة في كولومبيا البريطانية مختبر لصنع 100،000 من حبوب الفنتانيل كل شهر ، والتي كانت تُشحن إلى كالجاري، ألبرتا. تعاطى 90 شخصًا في كالجاري جرعات زائدة من الفنتانيل في عام 2015.[68] وفي جنوب كاليفورنيا، كشف عاملون اتحاديون مختبرًا للأدوية في أحد المنازل مع ستة مكابس لضغط الحبوب، كل آلة من تلك الستة كانت قادرة على إنتاج الآلاف من الحبوب المخدرة في الساعة.[68]


سحق الأقراص

Opiate self-injection paraphernalia


الإتجار

انظر أيضاً

المصادر

  1. ^ "Opioid Data Analysis and Resources. Drug Overdose". CDC Injury Center. Centers for Disease Control and Prevention.
  2. ^ أ ب ت ث ج ح Overdose Death Rates. By National Institute on Drug Abuse (NIDA).
  3. ^ أ ب "WISQARS Fatal Injury Reports".
  4. ^ Mohamadi A, Chan JJ, Lian J, Wright CL, Marin AM, Rodriguez EK, von Keudell A, Nazarian A (August 2018). "Risk Factors and Pooled Rate of Prolonged Opioid Use Following Trauma or Surgery: A Systematic Review and Meta-(Regression) Analysis". The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 100 (15): 1332–1340. doi:10.2106/JBJS.17.01239. PMID 30063596.
  5. ^ منير بعلبكي (2007). المورد الأكبر. دار العلم للملايين. p. 1264.
  6. ^ "Information sheet on opioid overdose". World Health Organization. November 2014.
  7. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة NYT
  8. ^ أ ب Bernstein L, Ingraham C (December 21, 2017). "Fueled by drug crisis, U.S. life expectancy declines for a second straight year". Washington Post. ISSN 0190-8286. Retrieved December 29, 2017.
  9. ^ https://www.ajc.com/news/national/cdc-life-expectancy-for-white-women-drops-increases-for-black-men/3p6DUseTYj2HsGvQUXVJTL/
  10. ^ أ ب ت ث خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة Economist5
  11. ^ أ ب "Why opioid overdose deaths seem to happen in spurts", CNN, Feb. 8, 2017 Archived 19 May 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  12. ^ Fentanyl. Image 4 of 17. US DEA (Drug Enforcement Administration).
  13. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز Caldwell, Christoper. "American Carnage: The New Landscape of Opioid Addiction", First Things, April 2017 Archived 21 January 2018[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  14. ^ أ ب "Poll: Many Utahns know people who seek treatment for opioid addiction, but barriers remain", The Salt Lake Tribune, April 3, 2017 Archived 10 July 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  15. ^ "Overdose Death Rates", المعهد الوطني لتعاطي المخدرات, Jan. 2017 Archived 25 January 2018[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  16. ^ أ ب ت ث ج ح خ "The opioid epidemic could turn into a pandemic if we’re not careful", Washington Post, Feb. 9, 2017 Archived 21 March 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  17. ^ أ ب "Opioids: Extent of the issue", U.S. Surgeon General[[تصنيف:مقالات ذات وصلات خارجية مكسورة from خطأ: زمن غير صحيح]]<span title=" منذ خطأ: زمن غير صحيح" style="white-space: nowrap;">[وصلة مكسورة] Archived 13 May 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  18. ^ "Heroin deaths surpass gun homicides for the first time, CDC data shows", Washington Post, Dec. 8, 2016, Retrieved 2017-05-08
  19. ^ "The Children of the Opioid Crisis", Wall Street Journal, Dec. 15, 2016 Archived 4 February 2018[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  20. ^ أ ب National Center for Health Statistics. "Provisional Counts of Drug Overdose Deaths, as of 8/6/2017" (PDF). United States: Centers for Disease Control and Prevention. Source lists US totals for 2015 and 2016 and statistics by state.
  21. ^ أ ب Drug Overdose Death Data. CDC Injury Center. Centers for Disease Control and Prevention. The numbers for each state are in the data table below the map.
  22. ^ Sullivan, Andrew."The Opioid Epidemic Is This Generation’s AIDS Crisis", New York Magazine, March 16, 2017 Archived 2 July 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  23. ^ "Patient brokering exacerbates opioid crisis in Florida", South Bend Tribune, April 2, 2017 Archived 31 October 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  24. ^ أ ب ت خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة PBS4
  25. ^ "Vital Signs: Variation Among States in Prescribing of Opioid Pain Relievers and Benzodiazepines — United States, 2012", CDC, July 4, 2014
  26. ^ "Nonmedical use of prescription drugs in adolescents and young adults: not just a Western phenomenon", World Psychiatry, Jan. 26, 2017 Archived 17 June 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  27. ^ "Heroin Production in Mexico and U.S. Policy", Congressional Research Service report, March 3, 2016 Archived 12 December 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  28. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة DEA2
  29. ^ "A Compact to Fight Opioid Addiction", National Governors Assoc., July 13, 2016 Archived 28 April 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  30. ^ "Hogan-Rutherford Administration Declares State of Emergency, Announces Major Funding to Combat Heroin and Opioid Crisis in Maryland", Maryland.gov, March 1, 2017 Archived 29 December 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  31. ^ "Gov. Hogan Announces Opioid Epidemic State Of Emergency", CBS Baltimore, March 1, 2017 Archived 8 November 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  32. ^ "Delaware lawmakers tackle opioid addiction epidemic", Newsworks, March 23, 2017
  33. ^ "Governor Snyder rolls out plan to fight opioid addiction", WILX, March 23, 2017 Archived 9 November 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  34. ^ "Snyder: Efforts to stop opioid abuse aren’t working", Michigan Radio, March 23, 2017 Archived 8 November 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  35. ^ "U.S. City Sues OxyContin Maker For Contributing To Opioid Crisis", NPR, Feb. 3, 2017 Archived 8 January 2018[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  36. ^ "Tackling the Opioid Public Health Crisis", College of Physicians and Surgeons of Ontario Archived 7 June 2016[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  37. ^ "First Do No Harm: Responding to Canada’s Prescription Drug Crisis", Canadian Centre on Substance Abuse, March 2013 Archived 10 July 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  38. ^ Empty citation (help)
  39. ^ Missouri is final state to pass PDMP program; US News & World Report; April 13, 2017 Archived 5 August 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  40. ^ Health Affairs. 34 (3). doi:10.1377/hlthaff.2014.1085. Unknown parameter |المؤلف= ignored (help); Unknown parameter |العنوان= ignored (help); Unknown parameter |الصفحات= ignored (help); Unknown parameter |السنة= ignored (help); Missing or empty |title= (help)
  41. ^ Empty citation (help)
  42. ^ Empty citation (help)
  43. ^ JAMA. 315. doi:10.1001/jama.2016.1464. PMID 26977696. Unknown parameter |الأخير2= ignored (help); Unknown parameter |الأول3= ignored (help); Unknown parameter |المسار= ignored (help); Unknown parameter |العنوان= ignored (help); Unknown parameter |الأول1= ignored (help); Unknown parameter |تاريخ الوصول= ignored (help); Unknown parameter |الأخير3= ignored (help); Unknown parameter |الأخير1= ignored (help); Unknown parameter |الأول2= ignored (help); Unknown parameter |الصفحات= ignored (help); Unknown parameter |التاريخ= ignored (help); Missing or empty |title= (help)
  44. ^ "H.R.2483 - Fentanyl Sanctions Act". الكونگرس الأمريكي. Retrieved 2020-01-09.
  45. ^ أ ب ت Empty citation (help)
  46. ^ WGBH educational foundation. Interview with Dr. Robert Dupoint. PBS.org (February 18, 1970) Archived 5 August 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  47. ^ Scott, Peter Dale; Marshall, Jonathan. Cocaine Politics: Drugs, Armies, and the CIA in Central America, Berkeley, CA: University of California Press (1991) p. 2
  48. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر "Oxycodone Monograph for Professionals". Drugs.com (in الإنجليزية). AHFS. Retrieved 28 December 2018.
  49. ^ اوكسيكودون، وب طبيب
  50. ^ British national formulary : BNF 74 (74 ed.). British Medical Association. 2017. p. 442. ISBN 978-0857112989.
  51. ^ Nicholas J Talley; Brad Frankum; David Currow (10 February 2015). Essentials of Internal Medicine 3e. Elsevier Health Sciences. pp. 491–. ISBN 978-0-7295-8081-6.
  52. ^ "Stanford School of Medicine, Palliative Care, Opioid Conversion / Equivalency Table". 2013-04-20. Cite journal requires |journal= (help)
  53. ^ Sneader W (2005). Drug discovery: a history. Hoboken, NJ: Wiley. p. 119. ISBN 978-0-471-89980-8.
  54. ^ "NADAC as of 2018-12-19". Centers for Medicare and Medicaid Services (in الإنجليزية). Retrieved 22 December 2018.
  55. ^ "The Top 300 of 2019". clincalc.com. Retrieved 22 December 2018.
  56. ^ أ ب Pergolizzi JV, Jr; Taylor R, Jr; LeQuang, JA; Raffa, RB (2018). "Managing severe pain and abuse potential: the potential impact of a new abuse-deterrent formulation oxycodone/naltrexone extended-release product". Journal of Pain Research. 11: 301–311. doi:10.2147/JPR.S127602. PMC 5810535. PMID 29445297.
  57. ^ Dart, RC; Iwanicki, JL; Dasgupta, N; Cicero, TJ; Schnoll, SH (2017). "Do abuse deterrent opioid formulations work?". Journal of Opioid Management. 13 (6): 365–378. doi:10.5055/jom.2017.0415. PMID 29308584.
  58. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة eop
  59. ^ Keefe, Patrick Radden (23 October 2017). "The Family That Built an Empire of Pain". The New Yorker. ISSN 0028-792X. Retrieved 18 November 2017.
  60. ^ Meier, Barry (2019-01-31). "Sackler Scion's Email Reveals Push for High-Dose OxyContin, New Lawsuit Disclosures Claim". The New York Times (in الإنجليزية). ISSN 0362-4331. Retrieved 2019-02-03.
  61. ^ "Fentanyl drug profile", The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) Archived 11 November 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  62. ^ "Orlando man pleads guilty to selling heroin mixed with fentanyl", Orlando.com, March 20, 2017 Archived 25 May 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  63. ^ "Opioid Data Analysis", Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Archived 30 January 2018[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  64. ^ "Coroner: Franklin County fentanyl deaths hit ‘unprecedented’ rate of one per day", The Columbus Dispatch, March 16, 2017 Archived 5 August 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  65. ^ "State, feds seize 14 kilos of dangerous opioid fentanyl in N.J.", NJ.com, March 17, 2017 Archived 11 September 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  66. ^ أ ب "Prince's Autopsy Result Highlights Dangers of Opioid Painkiller Fentanyl", ABC News, June 2, 2016 Archived 5 August 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  67. ^ "Documents highlight Prince’s struggle with opioid addiction", Seattle Times, April 17, 2017 Archived 17 May 2017[Date mismatch] at the Wayback Machine.
  68. ^ أ ب ت ث ج "‘Truly terrifying’: Chinese suppliers flood US and Canada with deadly fentanyl", STAT, April 5, 2016 Archived 1 February 2018[Date mismatch] at the Wayback Machine.

قراءات إضافية