حصبة ألمانية

(تم التحويل من الحصبة الألمانية)
حصبة ألمانية
Rash of rubella on skin of child's back.JPG
طفح جلدي على ظهر طفل مصاب بالحصبة الألمانية.
التبويب والمصادر الخارجية
ICD-10B06.
ICD-9-CM056
DiseasesDB11719
MedlinePlus001574
eMedicineemerg/388 peds/2025 derm/259
Patient UKحصبة ألمانية
MeSHD012409

الحصبة الألمانية (بالإنگليزية: RUBELLA)، هي مرض مُعدي يسببه فيروس الحصبة الألمانية.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

التسمية

اشتق اسم الحصبة الألمانية Rubella من اللاتينية وتعني الأحمر الصغير Little Red.


التأريخ

اعتبرت الحصبة الألمانية في البداية شكلاً من أشكال الحصبة أو الحمى القرمزية ودعيت المرض الثالث. وفي عام 1814 ذكرت الحصبة الألمانية لأول مرة في الأدب الطبي الألماني كمرض مستقل ولهذا تدعى باسمها الشائع (الحصبة الألمانية German Measles). وافترض هيس Hess عام 1914 السبب الڤيروسي اعتماداً على أعماله التي قام بها على القردة. وفي عام 1938 اثبت كل من هیرو Hiro ونوساکا Tosaka أن سبب الحصبة الألمانية ڤيروسي عن طريق نقل المرض إلى الأطفال باستخدام الغسالات Washings الأنفية المصفاة من الحالات الحادة. وبعد الانتشار الوبائي الواسع لخمجالحصبة الألمانية عام 1940 وصف طبيب أمراض العيون الأسترالي نورمان غريغ Norman Gregg عام 1941 حدوث الساد الخلفي عند 78 رضيعاً ولدوا بعد إصابة الأم بخمج الحصبة الألمانية في بداية الحمل. وهذا كان أول وصف لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية.


فيروس الحصبة الألمانية

عزل ڤيروس الحصبة الألمانية أول مرة عام 1962 من قبل باركمان Parkman وویلر Weller. وهو يصنف ضمن عائلة Togavirus جنس Rubivirus. ويحتوي على RNA وله نمط مستضدي وحيد. لايتفاعل بشكل متصالب مع باقي أفراد عائلة Togavirus. إن ڤيروس الحصبة الألمانية غير مستقر نسبياً، وهو يتعطل بمذيبات الدسم والتربسين والفورمالين والأشعة فوق البنفسيجية ودرجات الحرارة العالية و PH المنخفضة والأمانتادين.


الإمراض

بعد الانتقال التنفسي لڤيروس الحصبة الألمانية يحدث تضاعف الڤيروس في البلعوم الأنفي، والعقد اللمفاوية المنطقية. ويحدث تڤيرس الدم Viemia بعد 5-7 أيام من التعرض. مع انتشار الڤيروس إلى كامل الجسم. ينتقل الخمج عبر المشيمة أثناء طور تڤيرس الدم وتحدث أذية الجنين بسبب تخرب الخلايا وتوقف الانقسام الخلوي.

فترة الحضانة

تبلغ فترة الحضانة في الحصبة الألمانية 14 يوماً (تتراوح بين 12-23 يوماً).

المظاهر السريرية

Cataracts due to congenital rubella syndrome

تكون الأعراض خفيفة غالباً، وفي 20-50٪ من الحالات تكون الأعراض تحت سريرية أو غير واضحة.

إن الطفح هو التظاهرة الأولى عند الأطفال. ونادراً ما تحدث أعراض بادرية، أما عند الأطفال الكبار والبالغين فهناك طور بادري يسبق ظهور الطفح يمتد من 1 إلى 5 أيام يتميز بالحمى الخفيفة والدعث واعتلال العقد اللمفاوية والأعراض التنفسية العلوية.

يحدث طفح الحصبة الألمانية في البداية على الوجه، ثم يتطور من الرأس إلى القدمين. ويستمر حوالي ثلاثة أيام وقد يكون حاكاً أحياناً. ويكون طفح الحصبة الألمانية أخف من طفح الحصبة. وهو لا يميل للالتصاق مع بعضه. ويكون اكثر ظهوراً بعد حمام ساخن.

قد يبدأ اعتلال العقد اللمفاوية قبل أسبوع من ظهور الطفح، ويستمر عدة أسابيع. ومن الشائع إصابة العقد الرقبية الخلفية والعقد خلف الأذن والعقد تحت القذال.

تحدث آلام المفاصل والتهاب المفاصل بشكل شائع عند البالغين. ويعتبر العديد من الأطباء هذا الأمر جزءاً من السير السريري للمرض وليس من الاختلاطات.

تشمل أعراض الحصبة الألمانية الأخرى، التهاب الملتحمة، وألم الخصية، أوالتهاب الخصية. وقد تشاهد احياناً بقع Forschheimer (بقع وردية متميزة توجد على الحنك الرخو قد تشاهد أحياناً في الحصبة الألمانية قبل ظهور الطفح الجلدي)، لكنها غير مشخصة للحصبة الألمانية.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

المضاعفات

إن الاختلاطات غير شائعة، وتميل للحدوث عند البالغين أكثر من الأطفال.

• التهاب المفاصل أو الم المفاصل، يحدث عند حوالي 70% من النساء المصابات الحصبة الألمانية لكنه نادر عند الأطفال والبالغين الذكور. تصاب الأصابع والرسغان والركبتان غالباً. تميل الأعراض المفصلية للحدوث في نفس الوقت الذي يظهر فيه الطفح أو بعده بقليل وقد تستمر حتى شهر كامل. ونادراً ما يحدث التهاب المفاصل المزمن.

• التهاب الدماغ، يحدث عند واحدة من كل 6000 حالة وهو أشيع عند البالغين (غالباً الإناث) من الأطفال، تتراوح نسبة الوفيات بين 0 و 50٪.

• التظاهرات النزفي ، تحدث عند واحدة من كل 3000 حالة، وهي أشيع عند الأطفال من البالغين، قد تكون هذه التظاهرات النزفية ناجمة عن نقص الصفيحات والأذية الوعائية. إن فرفرية نقص الصفيحات أشيع التظاهرات وقد تحدث النزوف الهضمية والمخية وداخل الكلية. قد تستمر هذه التأثيرات لعدة أيام وحتى أشهر ويشفي معظم المرضى.

• تشمل الاختلاطات الأخرى، التهاب الخصية، والتهاب الأعصاب، وبشكل نادر قد يحدث بشكل متاخر التهاب الدماغ الشامل المرتقي.

اختلاطات الحصبة الألمانية

متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية

إن الوقاية من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، هو الهدف الرئيس من برامج التلقيح ضد الحصبة الألمانية في الولايات المتحدة. لقد أدى وباء الحصبة الألمانية الذي حدث في الولايات المتحدة عامي 1964و1965 إلى إصابة 12.5 مليون شخص بالحصبة الألمانية وإصابة حوالي 20 ألف مولود بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، وقدرت تكاليف هذا الوباء بحوالي 800 مليون دولار. وطبعاً لا يشمل هذا المبلغ المعاناة العاطفية والنفسية للعائلات المصابة. إن تكلفة حالة واحدة من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية مدى الحياة تقدر حالياً بحوالي 200 ألف دولار.


قد يكون الخمج بڤيروس الحصبة الألمانية كارثة في بداية الحمل حيث يمكن للڤيروس إصابة كل الأعضاء مسبباً مجموعة متنوعة من التشوهات الخلقية، وقد يؤدي الخمج إلى موت الجنين أو الإجهاض العفوي أو الولادة المبكرة.

تعتمد شدة تأثيرات ڤيروس الحصبة الألمانية على الجنين بشكل كبير على توقيت الإصابة أثناء الحمل. حيث تحدث هذه التأثيرات عند نسبة تصل إلى 85٪ من الرضع الذين أصيبوا بالخمج في الثلث الأول من الحمل. وبالرغم من أن خمج الجنين قد يحدث في أي فترة من فترات الحمل، فإن التشوهات نادرة إذا حدث الخمج بعد الأسبوع العشرين من الحمل. كما أن الخطر الإجمالي للتشوهات أثناء الثلث الأخير من الحمل ليس أكبر على الأرجح من خطر التشوهات التي تحدث في الحمول غير المختلطة.

يمكن للخمج الخلقي بڤيروس الحصبة الألمانية أن يصيب فعلياً كل أعضاء وأجهزة الجسم، ويعتبر الصمم أشيع التظاهرات وغالباً ما يكون التظاهرة الوحيدة لخمج الحصبة الألمانية الخلقي. خاصة إذا حدث الخمج بعد الشهر الرابع من الحمل. قد تحدث تشوهات عينية تشمل الساد والزرق واعتلال الشبكية وصفر العين، كما يمكن أن تحدث التشوهات القلبية التي تشمل بقاء القناة الشريانية والفتحة بين البطينين والتضيق الرئوي وتضيقالبرزخ الأبهر والشذوذات العصبية بما فيها مغر الرأس والتخلف العقلي إضافة إلى الآفات العظمية وضخامة الطحال والتهاب الكبد ونقص الصفيحات والفرفريات.

قد تتأخر تظاهرات متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية حتى عمر 2-4 سنوات، ويظهر داء السكري في الطفولة المتأخرة بكل شائع عند الأطفال المصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. كما وصف حدوث اعتلال دماغ مترق عند بعض الأطفال الكبار المصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية شبيه بالتهاب الدماغ الشامل المصلب تحت الحاد SSPE.

قد يكون لدى الرضع المصابين بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية عيارات منخفضة من أضداد تثبيط التراص الدموي، لكن قد يكون لديهم عيارات عالية من الأضداد المعدلة Neutralizing Antibody التي قد تستمر لعدة سنوات. قد يحدث الخمج مرة أخرى، وقد أظهر وجود نقص المناعة الخلوية في بعض حالات متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية.


التشخيص المخبري

قد تقلد العديد من الأمراض الطفحية الحصبة الألمانية، كما أن نسبة تصل حتى 50% من أخماج الحصبة الألمانية قد تكون تحت سريرية. إن الدليل الموثوق الوحيد الدال على خمج الحصبة الألمانية هو وجود الأضداد IgM النوعية أو إظهار حدوث ارتفاع هام في اضداد IgG في عينتين إحداهما مأخوذة في الطور الحاد والأخرى في طور النقاهة، أو إيجابية الزرع الڤيروسي، أو تحري ڤيروس الحصبة الألمانية بواسطة RT - PCR.

يمكن عزل ڤيروس الحصبة الألمانية من الأنف والدم والحلق والبول والسائل الدماغي الشوكي من حالات الحصبة الألمانية أو متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية. ويمكن عزل الڤيروس من البلعوم لمدة أسبوع قبل بداية الطفح وحتى أسبوعين بعده. ورغم أن عزل الڤيروس مشخص لخمج الحصبة الألمانية، فإن الزروعات الڤيروسية تحتاج إلى عمل شاق ولهذا لا تجرى بشكل روتيني في العديد من المخابر بصورة عامة.

التشخيص المخبري للحصبة الألمانية.


إن الفحوص المصلية Serology هي أشيع طريقة لإثبات تشخيص الحصبة الألمانية حيث تؤخذ عينة مصلية بشكل باكر (خلال 7-10 أيام) بعد بداية المرض، وتؤخذ عينة أخرى بعد 14-21 يوماً (الحد الأدني 7 أيام من العينة الأولى) فيلاحظ في حالة خمج الحصبة الألمانية الحاد، حدوث ارتفاع هام في عيار اضداد الحصبة الألمانية من نوع IgG، أو يمكن إثبات الحصبة الألمانية بوجود اضداد الحصبة الألمانية من نوع IgM.

قد تحدث الإيجابية الكاذبة في اختبار الأضداد من نوع IgM عند الأشخاص المصابين بأخماج البارڤوڤيروس Parvovirus، أو في حال إيجابية اختبار الأضداد المتغايرة Heterophile في حالة داء وحيدات النوى الخمجي أو في حال إيجابية العامل الرثياني.

تستخدم لعيار الأضداد طرق عديدة أشهرها اختبار تثبيط التراص الدموي Hemagglutination (HI) Test وهو طريقة سهلة وبسيطة وتسمع بالتشخيص (إذا تم فحص عينتين إحداهما في الطور الحاد والأخرى في طور النقاهة). ويعتبر حدوث ارتفاع في عيار الأضداد HI بمقدار أربعة أضعاف أو أكثر مشخصاً للخمج الحديث. ويمكن أيضاً استخدام المقايسة المناعية الامتزازية المرتبطة بالأنزيم ELISA (طريقة حساسة واسعة الانتشار سهلة نسبياً) أو المقايسة المناعية الرمضانية للأضداد (IFA).


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الوبائيات


النمط الفصلي

تكون الإصابة في المناطق المعتدلة عادة أعلى في أواخر الشتاء وبداية الربيع.

  • السراية: الحصبة الألمانية مرض متوسط السراية، وتكون السراية في ذروتها عند ظهور الطفح لكن الڤيروس قد يطرح قبل ظهور الطفح بسبعة أيام ولمدة 5-7 أيام بعده.

يطرح الرضع المصابون بالحصبة الألمانية الخلقية كميات كبيرة من الڤيروس عن طريق مفرزات الجسم ولمدة تصل حتى السنة. وبالتالي يعتبر هؤلاء الرضع مصدراً للعدوى حتى عمر السنة أو حتى تصبح الزروعات المتكررة سلبية.


الاتجاهات العامة في الولايات المتحدة

تم تسجيل أكبر عدد من حالات الحصبة الألمانية في الولايات المتحدة عام 1969 (حيث سجل 57686 حالة اي 58 حالة/100 ألف من السكان). وبعد ترخيص لقاح الحصبة الألمانية عام 1969 هبطت نسبة الحدوث بشكل كبير. وقد سجل عام 2002 أقل عدد حتى الآن (18 حالة فقط).

أما بالنسبة لتوزيع الحالات حسب المجموعة العمرية، فيلاحظ أنه بين عامي 1988و 1992 شكلت كل مجموعة من المجموعات العمرية التالية نسبة 30% (أقل من 5 سنوات، بين 5-14 سنة، و 39-15 سنة) أما البالغون فوق عمر 40 عاماً فقد شكلوا نسبة 10%. ومنذ عام 1993 شكلت المجموعة العمرية (15-39 سنة) أكثر من نصف الحالات، في حين شكلت نفس المجموعة عام 2002 نسبة 72% من الحالات.

حدثت أوبئة [[الحصبة الألمانية]١ قبل عصر اللقاح كل 6-9 سنوات. وكان آخر وباء كبير عام 1964و ]]1965 ، ولم يسجل أي وباء كبير بعد الترخيص باللقاح عام 1969. لكن استمرت الجائحات بالحدوث عند المجموعات المستعدة للإصابة (خاصة الذين يمتنعون عن التلقيح بسبب معتقدات دينية أو فلسفية).

اما بالنسبة لحالات متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية CRS فيتم ترصدها من خلال سجل الحصبة الألمانية الخلقية الوطني. وقد حدث أكبر عدد من حالات CRS عام 1970 (67 حالة) ويسجل وسطياً 5-6 حالات سنوياً منذ عام 1980.


تصنيف حالات الحصبة الألمانية

  • تعريف الحالة السريرية للحصبة الألمانية المكتسبة:

مرض يترافق مع كل ما يلي:

1. بداية حادة لطفح معمم حمامي حطاطي.

2. الحرارة التي تتجاوز 37.2 ° م (أكثر من 99 فهرنهايت).

3. التهاب مفاصل أو آلام مفصلية أو اعتلال عقد بلغمية أو التهاب ملتحمة.

يتم استبعاد الحالات التي توافق تعريف الحصبة. كذلك تستبعد الحالات التي تتوافق مصلياً مع خمج ڤيروس لقاح الحصبة.


• الحالة المشتبهة Suspected case، هي أي مرض طفحي معمم ذي بداية حادة.

•الحالة المرجحة Probable case، هي الحالة التي توافق تعريف الحالة السريرية دون وجود فحص ڤيروسي أو مصلي وغير مرتبطة وبائياً مع حالة مثبتة مخبرياً.

• الحالة المثبتة Confirmed case، هي الحالة المثبتة مخبرياً أو الحالة التي توافق تعريف الحالة السريرية. وتكون مرتبطة وبائياً مع حالة مثبتة مخبرياً.


التعريف السريري لحالة الحصبة الألمانية الخلقية

إن متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية CRS هي مرض يتظاهر عادة في فترة الرضاعة. وينجم عن خمج الحصبة الألمانية في الرحم. ويتميز بأعراض من المجموعتين التاليتين:

‏A. الساد، الزرق الخلقي، المرض القلبي الخلقي (الأشيع هو بقاء القناة الشريانية PDA أو تضيق الشريان الرئوي المحبطي)، فقد السمع، اعتلال الشبكية الصباغي.

‏B. الفرفریات، ضخامة الكبد والطحال، اليرقان، صغر الرأس، تأخر التطور، التهاب الدماغ والسحايا.


1. حالة الخمج فقط Infection - Only: أي إثبات مخبري على الخمج دون وجود أية أعراض أو علامات سريرية.

2. الحالة المشتبهة: وجود بعض الموجودات السريرية الموافقة دون أن توافق تعريف الحالة المرجحة.

3 . الحالة المرجحة: لا يوجد إثبات مخبري مع وجود مظهرين من المجموعة (A) أو مظهر من المجموعة (A) ومظهر من المجموعة (B) مع عدم وجود دليل على سبب آخر .

4. الحالة المثبتة: تتوافق سريرياً مع تعريف الحالة السريرية مع وجود إثبات مخبري. في الحالة المرجحة يعتبر الساد والزرق الخلقي اختلاطاً واحداً في حال وجودهما معاً.

وفي الحالات المصنفة على أنها خمج فقط يتحول التصنيف إلى حالة مثبتة إذا وجدت أية أعراض أو علامات موافقة (مثلاً فقد السمع) لاحقاً.


لقاح الحصبة الألمانية

تم التصريح عام 1969 في الولايات المتحدة باستخدام ثلاثة لقاحات للحصبة الألمانية وهي ذرية 5 - HPV - 77:DE (جنين البط)، وذرية 12-HPV - 77 :DK (كلية الكلب)، وذرية سيندهيل Cendehill كلية الأرنب) وتم فيما بعد سحب لقاح ذرية 12 - HPV - 77 : DK بسبب النسبة العالية للشكاوي المفصلية بعد التلقيح بهذه الذرية. وفي كانون الثاني 1979 صرح باستخدام ذرية 27/3 RA (الأرومات الليفية البشرية الضعفانية Human Diploid Fibroblast) تحت اسم Meruvax - II، وتم إيقاف استخدام كل الذراري الأخرى.

لقاحات الحصبة الألمانية

الخصائص

يحتوي لقاح الحصبة الألمانية RA2 /3 على الڤيروس الحي المضعف الذي تم عزله أول مرة عام 1965 في معهد ویستار Wistar من جنين مجهض مصاب بالحصبة الألمانية. وقد تم إضعاف الڤيروس عن طريق إمراره في المزارع النسيجية 25-30 مرة باستخدام الأرومات الليفية البشرية الضعفانية (ثنائية الصيغة الصبغية). وهذا اللقاح لا يحوي على بروتينات البيض أو الدجاج أو البط.

أن ڤيروس اللقاح غير قابل للانتقال ما عدا في حالة الإرضاع الوالدي، ورغم ذلك يمكن زرعه من البلعوم الأنفي للأشخاص الملقحين.

يتوفر لقاح الحصبة الألمانية على شكل مستحضر يحوي مستضدة وحيدة أو مشاركة مع لقاح النكاف، أو مشاركة مع لقاح النكاف والحصبة وتوصي ACIP (اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع باستخدام لقاح الحصبة، النكاف، ولقاح الحصبة الألمانية(MMR) في كل مرة يستطب فيها استخدام أي من مكونات هذا اللقاح.


فعالية اللقاح واستمناعه

إن لقاح الحصبة الألمانية RA27 /3 لقاح أمن وأكثر توليداً للمناعة من بقية لقاحات الحصبة الألمانية التي استخدمت سابقاً. وقد وجد في التجارب السريرية أن 95% من الأشخاص الملقحين الذين أعمارهم 12 شهراً فما فوق يطورون دليلاً مصلياً على المناعة ضد الحصبة الألمانية بعد جرعة وحيدة من اللقاح. وأن أكثر من 90% من الأشخاص الملقحين لديهم وقاية ضد كل من الحصبة الألمانية السريرية، وحالة تڤيرس الدم لمدة 15 سنة على الأقل. وتشير دراسات المتابعة إلى أن جرعة وحيدة من اللقاح تمنح الشخص مناعة طويلة الأمد وعلى الأرجح مناعة مدى الحياة.

لقاحات الحصبة الألمانية

وقد أشارت بعض التقارير إلى حدوث خمج تحت سريري (حالة تڤيرس الدم) عند الأشخاص الملقحين الذين لديهم مستويات أضداد منخفضة وذلك بعد تعرضهم للحصبة الألمانية وإن تواتر ونتائج هذه الظاهرة غير معروفة لكن يعتقد أنها حالة غير شائعة. كما ذكر بشكل نادر حدوث الخمج السريري، وخمج الجنين عند نساء ممنعات ضد الحصبة الألمانية كما حدثت حالات نادرة من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية CRS عند الرضع الذين ولدوا من أمهات لديهن دلائل مصلية مؤكدة على المناعة ضد الحصبة الألمانية قبل الحمل.


جدول التلقيح والاستخدام

يوصي بإعطاء جرعتين من لقاح الحصبة الألمانية (على شكل MMR) إلى كل الأطفال بشكل روتيني وبفاصل 4 أسابيع على الأقل. ويجب أن تعطي الجرعة الأولى من لقاح على الأقل (عادة 15 شهراً) واي جرعة من لقاح الحصبة الألمانية (على شكل MMR أو غيره) تعطى قبل عمر السنة. يجب أن تهمل ولا تعتبر جزءاً من برنامج التلقيح. ولذلك فإن الأطفال الذين يلقحون ضد الحصبة الألمانية قبل عمر السنة يجب أن يعاد تلقيحهم بجرعتين من لقاح WMR. بحيث تعطي الجرعة الأولى بعمر السنة على الأقل.

يوصي بإعطاء الجرعة الثانية من لقاح MMR لإحداث المناعة ضد الحصبة عند الأشخاص الذين فشلوا بالاستجابة للجرعة الأولى، وتشير المعلومات المتوفرة إلى أن كل الأشخاص تقريباً الذين لم يستجيبوا لمكونة الحصبة في الجرعة الأولى من لقاح MMR سوف يستجيبون للجرعة الثانية من هذا اللقاح.

أما بالنسبة لمكونتي الحصبة الألمانية والنكاف في لقاح MMR، فتتوفر معلومات قليلة، ولكن يتوقع أن معظم الأشخاص الذين لم يستجيبوا لهاتين المكونتين في الجرعة الأولى من لقاح MMR سوف يستجيبون للجرعة الثانية من هذا اللقاح.

وبصورة عامة لا تعتبر الجرعة الثانية جرعة داعمة؛ لأن الاستجابة المناعية البدئية الناجمة عن الجرعة الأولى تمنع مناعة طويلة الأمد. رغم أن هذه الجرعة الثانية قد تزيد عيار الأضداد عند بعض الأشخاص الذي استجابوا للجرعة الأولى، لكن المعلومات المتوفرة تشير إلى أن هذه الزيادة غير ثابتة. يوصي بإعطاء لقاح MMR في كلا الجرعتين للتأكد من إحداث المناعة ضد الڤيروسات الثلاثة.

تعطى الجرعة الثانية من لقاح MMR روتينياً بعمر 4-6 سنوات قبل دخول الطفل إلى المدرسة أو الحضانة. ويمكن الاستفادة من الزيارة الصحية الروتينية للطبيب بعمر 11-12 سنة للتأكد من حالة التلقيح عن المراهق وإعطاء لقاح MMR للمراهقين الذين لم يتلقوا بعد جرعتين من لقاح MMR (يجب أن تكون الجرعة الأولى قد أعطيت بعد عمر السنة). أما الجرعة الثانية فيمكن إعطاؤها بعد شهر واحد (28 يوماً كحد أدنى) من الجرعة الأولى، ويجب أن يعطي كل الأطفال الكبار الذين لم يتلقوا سابقاً جرعة واحدة على الأقل من لقاح الحصبة الألمانية على شكل MMR.

يجب أن يعطى البالغون المولودون عام 1957 وما بعد الذين ليس لديهم مضاد استطباب للقاح جرعة واحدة على الأقل من لقاح MMR إلا إذا كان لديهم إثبات على التلقيح أو دلیل مقبول على المناعة. ويجب بذل الجهود لكشف وتلقيح المراهقين والبالغين المستعدين للإصابة خاصة النساء في سن الإنجاب (غير الحوامل).


مناعة الحصبة الألمانية

يمكن بصورة عامة اعتبار الشخص ممنعاً ضد الحصبة الألمانية إذا كان لديه إثبات أنه أعطي على الأقل جرعة واحدة من لقاح MMR او أي لقاح آخر يحوي على ڤيروس الحصبة الألمانية الحي المضعف بعمر السنة أو بعد ذلك، أو كان لديه دلیل مصلي على وجود المناعة ضد الحصبة الألمانية. أو كان مولوداً قبل عام 1957.

ورغم أن إعطاء جرعة واحدة من أي لقاح يحوي على ڤيروس الحصبة الألمانية يعتبر دليلاً كافياً على وجود المناعة ضد الحصبة الألمانية، فإن الأطفال يجب أن يعطوا جرعتين من لقاح MMR ضمن برنامج التلقيح الروتيني في الطفولة.

إن الولادة قبل عام 1957 تعطي دليلاً افتراضياً فقط على المناعة ضد الحصبة الألمانية؛ لذلك فإن الولادة قبل عام 1957 غير مقبولة كدليل على المناعة ضد الحصبة الألمانية عند النساء في سن الإنجاب اللواتي لا يقبل لديهن إلا الفحص المصلي الإيجابيلأضداد الحصبة الألمانية أو أي وثيقة رسمية تثبت أنهن قد تلقحن باللقاح المناسب.

إن التشخيص السريري للحصبة الألمانية غير موثوق، ويجب عدم الاعتماد عليه عند تقييم الحالة المناعية؛ لأن العديد من الأمراض الطفحية قد يقلد خمج الحصبة الألمانية كما أن العديد من حالات الحصبة الألمانية لا تكون واضحة. ولذلك فإن الدليل الموثوق الوحيد الذي يعول عليه في إثبات الإصابة السابقة بالحصبة الألمانية هو وجود أضداد الحصبة الألمانية من نوع IgG في المصل. قد تكون أضداد IgG سلبية أحياناً عند معايرتها بطريقة ELISA عند أشخاص اعطوا اللقاح سابقاً بشكل مؤكد، ومثل هؤلاء الأشخاص يمكن أن يعطوا جرعة من لقاح MMR ولاحاجة لإعادة معايرة الأضداد المصلية.

لا يفيد لقاح الحصبة الألمانية ولا الغلوبولين المناعي في الوقاية من المرض بعد التعرض للحصبة الألمانية. وإن التلقيح بعد التعرض ليس ضاراً، وقد يقي من المرض اللاحق.

استطبابات لقاح الحصبة الألمانية

التأثيرات الجانبية التالية للتلقيح

إن لقاح الحصبة الألمانية لقاح آمن جداً، ومعظم التأثيرات الجانبية الحادثة بعد لقاح MMR ناجمة عن مكونة الحصبة (مثل الحمى والطفح). أشيع الشكاوى التالية للقاح الحصبة الألمانية، الحمى واعتلال العقد اللمفاوية وألم المفاصل Arthralgia وهذه التأثيرات تحدث عند الأشخاص المستعدين فقط وهي أشيع عند البالغين خاصة النساء.


مضادات استطباب اللقاح ومحاذيره

1. يجب بصورة عامة عدم إعطاء لقاح MMR للأشخاص الذين حدث لديهم ارتكاس أليرجيائي شديد (الشری، تورم الشفتين أو الحنجرة، صعوبة التنفس، هبوط التوتر الشرياني، الصدمة) بعد إعطاء الجرعة السابقة من لقاح الحصبة الألمانية أو ارتكاس لمكونات اللقاح (مثل الهلام ‏Gelatin أو النيوميسين).


.2. لا يعطى لقاح الحصبة الألمانية للنساء الحوامل أو اللواتي يخططن للحمل. ورغم عدم وجود دليل على أن ڤيروس لقاح الحصبة الألمانية يسبب أذية عند الجنين، فإنه لابد من تجنب حدوث الحمل مدة 4 أسابيع بعد لقاح الحصبة الألمانية أو لقاح MMR.

3. يجب عدم تلقيح الأشخاص المصابين بالعوز المناعي أو التثبيط المناعي الناجم عن الابيضاض أو اللمفوما أو الخباثة المعممة أو أحد أدواء عوز المناعة أو المعالجة المثبطة للمناعة. ولا تعتبر المعالجة بجرعة منخفضة من الستيروئيدات القشرية (دون 2 ملغ / كغ / اليوم) أو المعالجة المتناوبة (كل ثاني يوم) أو المعالجة بالستيروئيدات القشرية الاستنشاقية Aerosolized (المعالجة الضبوبية) مضاد استطباب للقاح الحصبة الألمانية. ويمكن تلقيح الأشخاص بعد إيقاف المعالجة المثبطة للمناعة عندهم لمدة شهر (بالنسبة للستيروئيدات) ولمدة 3 شهور (بالنسبة للمعالجة الكيماوية). يمكن إعطاء لقاح الحصبة الألمانية للأشخاص اللاعرضيين المصابين بخمج HIV أو الذين لديهم أعراض خفيفة.

4. إن الأشخاص المصابين بمرض حاد شديد أو متوسط الشدة يجب ألا يعطوا لقاح الحصبة الألمانية حتى يشفى المرض الحاد. أما المرض الخفيف (مثل التهاب الأذن الوسطى، والأخماج التنفسية العلوية الخفيفة والمعالجة الحالية بالصادات والتعرض او الشفاء من أمراض أخرى فلا تعتبر مضاد استطباب للقاح الحصبة الألمانية.

5. قد يتداخل العلاج بأحد مشتقات الدم الحاوية على الأضداد (مثل الغلوبولين المناعي أو الدم الكامل أو الكريات الحمراء المكدسة Packed أو الغلوبولين المناعي الوريدي) مع الانقلاب المصلي Seroconversion عند التلقيح بلقاح الحصبة الألمانية. ولهذا يجب إعطاء اللقاح قبل أسبوعين من إعطاء أي من منتجات الدم الحاوية على الأضداد أو تأخير إعطائه لمدة 3 شهور على الأقل بعد إعطاء هذه المنتجات. وفي حال أعطي لقاح الحصبة الألمانية على شكل لقاح MMR فيجب أن تكون فترة التأخير أطول قبل إعطاء اللقاح.

تترافق الأعراض المفصلية مثل ألم المفاصل والتهاب المفاصل (احمرار المفصل وتورمه) مع مكونة الحصبة الألمانية لقاح MMR. يحدث الألم المفصلي والتهاب المفاصل العابر بشكل أشيع عند البالغين المستعدين مقارنة مع الأطفال وهما أشيع عند النساء المستعدات مقارنة مع الرجال. إن الألم المفصلي الحاد أو التهاب المفاصل نادران عند الأطفال بعد التلقيح بلقاح الحصبة الألمانية RA27 / 3. على العكس فإن 25٪ من الإناث البالغات المستعدات يتطور لديهن ألم مفاصل حاد بعد لقاح RA27 / 3 و 10 ٪ سجل لديهن حدوث أعراض وعلامات مثل شواش الحس Paresthesias والألم في الذراعين والساقين.

عندما تحدث الأعراض المفصلية الحادة أو عندما يحدث الألم أو شواش الحس دون وجود أعراض مفصلية فإنها تبدأ عادة بعد 1-3 أسابيع من التلقيح وتستمر لمدة تتراوح بين يوم واحد و 3 أسابيع ونادراً ما تنكس. أن الأعراض المفصلية الحادة عند البالغين التالية للقاح الحصبة الألمانية نادراً ما تؤثر على النشاطات اليومية.

تشير الدراسات التي أجريت في الولايات المتحدة والخبرات من الأقطار المجاورة التي تستخدم لقاح RA27 / 3 إلى عدم وجود علاقة بين لقاح الحصبة الألمانية والتهاب المفاصل المزمن. وفي دراسة أجريت على 958 امراة سلبية المصل تم تلقيحهن و 932 امرأة سلبية المصل لم يتم تلقيحهن وكانت الأعمار تتراوح بين 15-39 سنة إلى عدم وجود علاقة بين التلقيح ضد الحصبة الألمانية وتطور أعراض مفصلية متكررة أو حدوث اعتلال عصبي أو مرض غرائي. وما زالت ACIP توصي بتلقيح كل النساء اللواتي ليس لديهن مناعة ضد الحصبة الألمانية.


6. إن الإعطاء السابق للغلوبولين المناعي البشري (Anti - Rho (D لا يتداخل بصورة عامة مع الاستجابة المناعية للقاح الحصبة الألمانية ولا يعتبر مضاد استطباب للتلقيح بعد الولادة. ولكن يجب إجراء الفحوص المصلية عند النساء اللواتي أعطين الغلوبولين المناعي Anti - Rho بعد 6-8 أسابيع من التلقيح للتأكد من حدوث الانقلاب المصلي.

7. بالرغم من إمكانية عزل الڤيروس من البلعوم بلعوم الأشخاص الملقحين فإن هؤلاء الأشخاص لا ينقلون الحصبة الألمانية إلى الآخرين ما عدا أحيانا في حالة تلقيح النساء المرضعات حيث يمكن في هذه الحالة أن يصاب الرضيع بالخمج وقد يكون ذلك عن طريق حليب الأم وقد يتطور لديه مرض طفحي خفيف لكن لم يذكر حدوث تأثيرات خطيرة. إن الرضع الذين أصيبوا بالخمج عن طريق حليب الأم أظهروا استجابة طبيعية للقاح الحصبة الألمانية عندما تم تلقيحهم بعمر 12 - 15 شهراً. ولذلك لا يعتبر الإرضاع الوالدي مضاد استطباب للتلقيح ضد الحصبة الألمانية .

تلقيح النساء في سن الإنجاب بلقاح الحصبة الألمانية

يجب عدم إعطاء لقاح الحصبة الألمانية للنساء الحوامل أو النساء اللواتي يخططن للحمل خلال 4 أسابيع. وتوصي اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP بضرورة سؤال النساء قبل إعطائهن اللقاح إن كن حوامل أو يخططن للحمل خلال الأسابيع الأربعة التالية لإعطاء اللقاح. ويتم تلقيح كل النساء الأخريات بعد شرح المخاطر النظرية للقاح أثناء الحمل وأهمية عدم الحمل خلال الأسابيع الأربعة التالية بعد اللقاح ولا توصي ACIP بإجراء اختبار الحمل بشكل روتيني قبل لقاح الحصبة الألمانية.

  1. لقاح MMR مضادات الاستطباب والتحذيرات

وإذا تم إعطاء لقاح الحصبة الألمانية للمرأة الحامل عن طريق الخطأ أو حدث الحمل خلال 4 أسابيع من إعطاء اللقاح فتعامل كل حالة على حدة وتقدم الاستشارة اللازمة للأم. ويجب عدم اعتبار لقاح MMR اثناء الحمل سبباً لإنهاء الحمل بشكل روتيني.

عندما تم التصريح باستخدام لقاح الحصبة الألمانية كان موضوع إعطاء اللقاح اثناء الحمل بشكل غير مقصود موضع قلق واهتمام بسبب التأثيرات المشوهة المعروفة لفيروس الحصبة الألمانية البري، ولتحديد المخاطر الناجمة عن هذا الأمر في حال وجودها قام مركز الوقاية والسيطرة على الأمراض CDC بإنشاء سجل للنساء اللواتي أعطين اللقاح أثناء الحمل لمعرفة إمكانية حدوث متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية عند رضع هؤلاء النساء. وقد تم توثيق حدوث خمج الجنين تحت السريري مصلية عن 1-2% تقريباً من رضع النساء الملقحات أثناء الحمل ولكن اعتماداً على المعلومات التي جمعها CDC في سجل VIP (التلقيح اثناء الحمل) بين عامي 1971و1989 لم يوجد أي دليل على حدوث متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية CRS في ذراري 321 امراة أعطين اللقاح اثناء الحمل. ويعتبر الخطر الملاحظ Observed Risk حاليا هو 0 بالمئة مع نسبة خطورة نظرية أعظمية تعادل 1.6٪. واعتماداً على ما سبق ولكون خطر اللقاح أثناء الحمل على الجنين قليلاً جداً إن كان موجوداً، فإن إنهاء الحمل الروتيني لا يوصى به وتقدم المشورة والنصحية لكل حالة على حدة وفي 30 نيسان1989 أوقف CDC العمل بسجل VIP.

وما زالت توصيات ACIP هي عدم إعطاء لقاح الحصبة الألمانية للنساء الحوامل بسبب النسبة القليلة للمخاطر النظرية على الجنين.

تلقيح النساء في سن الإنجاب

تخزين اللقاح والتعامل معه

يجب المحافظة على حرارة لقاح MMR أثناء نقله بحدود 10 درجات مئوية (50 درجة فهرنهایت) أو أقل. كما يجب وضع اللقاح عند استلامه مباشرة في البراد وحمايته من الضوء، ويتم تخزين اللقاح بدرجة حرارة 2-8 درجات مئوية (35-46 درجة فهرنهايت)، ولكن يمكن تجميده. أما بالنسبة للسائل الذي يحل به اللقاح Diluent فيمكن تخزينه في البراد أو في حرارة الغرفة العادية.

ويجب بعد حل اللقاح أن يبقى في البراد وبعيداً عن الضوء، كما يجب استخدامه مباشرة، وفي حال عدم استخدامه خلال 8 ساعات يجب التخلص منه.


استراتيجيات إنقاص الحصبة الألمانية ومتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS)

التخلص من CRS:

إن التخلص من CRS يحتاج إلى عدة مقاربات:

• الوصول إلى مستويات عالية من التمنيع والمحافظة عليها.

• الترصد الشديد (المكثف) لحالات الحصبة الألمانية وحالات CRS.

• السيطرة السريعة على الجائحات عند حدوث الحصبة الألمانية.

• تلقيح الإناث في سن الإنجاب المستعدات للإصابة.

إن التخلص من الحصبة الألمانية و CRS يحتاج إلى تركيز الجهود وتوسيعها لتشمل المراهقات والبالغات الشابات في سن الإنجاب خاصة اللاتي ولدن خارج الولايات المتحدة. ويشمل ذلك التلقيح في عيادات تنظيم الأسرة وعيادات الأمراض الجنسية والتلقيح كجزء من الرعاية النسائية الروتينية والتركيز على تلقيح طالبات الكليات وتلقيح النساء بعد الولادة وبعد الإجهاض.

•برامج التلقيح ضد الحصبة الألمانية في المشافي.

  • استخدام اللقاحات المشتركة.

إن استخدام اللقاحات المشتركة مثل لقاح MMR أو MR وإعطاء جرعتين من لقاح MMR للسيطرة على الحصبة سوف يزيد من مستوى الإيجابية المصلية للحصبة الألمانية عند الأطفال والبالغين. إن الأشخاص الممنعين ضد الحصبة الألمانية لا يحدث لديهم ارتكاسات جانبية عند التلقيح بلقاح الحصبة الألمانية.


المصادر


  1. ^ د. عماد محمد زوكار، د. أحمد محمد نوح: الرجع الشامل في اللقاحات، دار علوم القدس، الطبعة الأولى 2005
الكلمات الدالة: