التهاب الزائدة الدودية

Appendicitis
تصنيفات ومصادر خارجية
Acute Appendicitis.jpg
An acutely inflamed and enlarged appendix, sliced lengthwise.
ICD-10 K35. - K37.
ICD-9 540-543
DiseasesDB 885
MedlinePlus 000256
eMedicine med/3430  emerg/41 ped/127 ped/2925
MeSH C06.405.205.099

إلتهاب الزائدة الدودية Appendicitis إلتهاب الزائدة الدودية هى حالة طبية تتلخص في إلتهاب appendix . وهى حالة طبية طارئة medical emergency . كل الحالات تستوجب إزالة appendix الملتهبة , إما بواسطةlaparotomy أو laparoscopy. إذا لم تحسم جراحيا, فإن نسبة الوفيات عالية , غالبا بسبب peritonitis و الصدمة .[1] Reginald Fitz وصف الإلتهاب الحاد والمزمن ل لزائدة الدودية في 1886,[2] و قد تقرر أنها واحدة من أكثر الحالات شيوعا , وأشدها خطرا في حالات البطن الحادة .

Inflamed appendix removal by open surgery
المقالة الرئيسية: الزائدة الدودية وصف جراحي

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الأسباب

Location of the appendix in the digestive system

على أساس المعطيات التجريبية فإن ,إلتهاب الزائدة الدودية تبدو أنها النهاية الحتمية للإنسداد الأولى appendix lumen.[3][4] فبمجرد أن يحدث الأنسداد فإن appendix سرعان ما تمتلىء المخاط وتنتفخ, وتؤدى زيادة الضغط داخل تجويف appendix, مؤدية الىتجلط وإنسداد الأوعية الدقيقة , ركودسريان اللمف. نادرا, مايحدث إفاقة أو تراجع عند تلك المرحلة. حيث عند هذا التطور الأخير, تصبح الزائدة ischemic ثم تصبحnecrotic. لأن البكتيريا تبدأ في التسرب خارج الجدران الميتة المتكونة خارج وحول , الصديد الزائدة (تقيح). والنهاية الحتمية لذلك التتابع هو أنفجار الزائدة الدودية مسببة الألتهاب البريتوني peritonitis, مؤديا الىsepticemia الذى يفضى الى الموت.

Among the causative agents, such as foreign bodies, trauma, intestinal worms, and lymphadenitis, the occurrence of an obstructing fecalith has attracted attention. The prevalence of fecaliths in patients with appendicitis is significantly higher in developed than in developing countries[5], and an appendiceal fecalith is commonly associated with complicated appendicitis[6]. Also, fecal stasis and arrest may play a role, as demonstrated by a significantly lower number of bowel movements per week in patients with acute appendicitis compared with healthy controls[7]. The occurrence of a fecalith in the appendix seems to be attributed to a right sided fecal retention reservoir in the colon and a prolonged transit time[8]. From epidemiological data it has been stated that diverticular disease and adenomatous polyps were unknown and colon cancer exceedingly rare in communities exempt for appendicitis[9][10]. Also, acute appendicitis has been shown to occur antecedent to cancer in the colon and rectum[11]. Several studies offer evidence that a low fiber intake is involved in the pathogenesis of appendicitis[12] [13][14]. This is in accordance with the occurrence of a right sided fecal reservoir and the fact that dietary fiber reduces transit time[15].


Newdiag1.JPG



السياق

يتراوح التهاب الزائدة الحاد بين الالتهاب النزلي البسيط (Catarrhal Inflammation)، والذي يتميز بالشفاء التلقائي الكامل، إلى نخر قيحي (Suppurative Necrosis)مميت، مصحوبا بانثقاب الزائدة (Perforation)، أو تكون خرّاج أو التهاب صفاقي معمم (Generalized Peritonitis). يبدأ الالتهاب بانسداد تجويف الزائدة، ثانويا لانتفاخ النسيج اللمفاوي في الجدار استجابة للعدوى الفيروسية أو لانسداد ميكانيكي بفعل حصاة غائطية (Fecalith) في تجويف الزائدة‎ يمكن أن يحدث ضغط وانسداد خارجي (Extrinsic) في حالات الفتق (Hernia)، كما تؤدي نوبات الالتهاب السابقة لحدوث تضيق ليفي (Fibrotic Stricture) في الجدار‎ وفي بعض الأحيان، يؤدي الانسداد إلى نشوء قيلة مخاطية Mucus تسبب أورام الزائدة و الأعور المجاور, بدورها، التهاب الزائدة الدودية الساد (Obstructive).

يشمل النبيت الجرثومي (Bacterial Flora) للزائدة الجراثيم اللاهوائية (Anaerobic) والهوائية(Aerobic)، والتي توجد نمطيا في الأمعاء الغليظة‎ ويحرض انسداد تجويف الزائدة، والتقرح البرازي(Stercoral Ulceration) ـ نتيجة لوجود حصاة غائطية كبيرةـ نشوء العدوى الغازية (Invasive Infection) والتهاب باطنة الشريان الالتهابي (Inflammatory Endarteritis)‎ توجد الحصيات الغائطية في 30-40% من الزوائد المستأصلة، ويشيع الموات (Gangrene) بنسبة الضعفين في مثل هذه الحالات (75-80%)، مقارنة بالزوائد التي لا تحتوي على حصيات غائطية‎.

إذا لم يعالج التهاب الزائدة الدودية،سيعتمد ترقي المرض (Progression) على تفاعل عدة عوامل إن الترقي المرضي من الالتهاب داخل الجدار (Intramural Inflammation)، إلى انسداد التجويف (Luminal Obstruction)، إلى الموات والانثقاب ليس ضرورة حتمية‎ يتبع الالتهاب نمطا متباينا، من الممكن إعاقته أو تأخيره بفعل دفاعات المضيف في أي وقت‎ ولا تقل معدلات الانثقاب التي تبلغ 25% في المرضى الذين يقدمون بتاريخ للألم لمدة أقل من 24 ساعة، بدرجة عن نسبة 35% للانثقاب في المرضى بتاريخ للألم لمدة تزيد على 48 ساعة‎.

ليس هناك دليل يشير إلى نسبة المرضى الذين من المحتمل أن يصابواب الإنتان المنتشر (Diffuse Sepsis)، لأن المعالجة تغير من نمط سير المرض باستبدال أخطار الانثقاب بالأخطار الأقل حدة، والمرتبطة بالجراحة‎.


جهازية

  • نهايات العمر
  • وجود مرض جهازى عرضى (مثال:التهاب المفاصل الروماتومى (الرثياني).البدانة المرضية).
  • الكبت المناعي (مثال: كنتيجة لتناول الكورتيكوستيرويدات والعلاج الكيميائي).

موضعية

  • موقع الزائدة
  • سرعة تطور الالتهاب
  • وجود حصاة غائطية (Fecalith).
  • تعطل الجريان الدموي.
  • تجرك الثرب (Mobility of Omentum).

* التشخيص

-التاريخ المرضي

نمطيا، يقدم المريض ب التهاب الزائدة الدودية خلال 24 ساعة من البداية التدريجية لألم مغصي بطني مركزي، مع فقدان الشهية للطعام ونوبة أو اثنتين من التقيؤ‎ تتغير طبيعة الألم حول السرة من كونه حشويا رجيعا (Visceral Referred Pain)، إلى ألم جسدي (Somatic)أكثر تحديدا، وذلك عندما يتخطى الالتهاب حدود الزائدة ليهيّج جدر البطن‎ ويزداد الألم بالحركة أو السعال ، ويعد الإمساك من المشاهدات المألوفة‎.

ولسوء الحظ، لا يعطي سوى 50% من المرضى بالتهاب الزائدة الدودية الحاد تاريخا مرضيا نمطيا‎ وفي 30% من المرضى،يتجاوز تاريخ الشعور بالألم 24 ساعة؛ وفي30% يظهر الألم أولا في الحفرة الحرقفية اليمنى (Rt. Iliac Fossa)؛ و لا يصاب 20% بالقيء على الإطلاق، كما يعاني 20% من الإسهال‎ وبالإضافة إلى ذلك، ففي المرضى الذين تكشف الجراحة وجود زائدة طبيعية لديهم، دائما ما يظهرون واحدا أو أكثر من هذه الأعراض‎.

الفحص الفيزيائي

برغم أن أكثر المرضى بالتهاب الزائدة الحاد الراسخ يبدون مرضى ويشعرون بالمرض، فإن درجة التكدر الجهازي (Systemic Upset) لا يعكس غالباً مدى الإنتان الموجود بطريقة كاملة‎ في الحالات المبكرة، تغيب الملامح المرضية غير النوعية(أي تسرع القلب، والتجفاف (Dehydration)،والحمى (Pyrexia) لكن، في حالة وجودها،فإن أهميتها كمؤشر على تقدم المرض يجب أن توضع في الاعتبار.‎

يتسم الفحص البطني بأهمية كبرى في تشخيص التهاب الزائدة الحاد ‎ يجب البحث عن الملامح التالية:

نقطـة الإيـلام القصوى (Point of Maximal Tenderness). منعكس الدفاع العضلي (Guarding) و‏أو الصمل(Rigidity). الارتداد (Rebound) و‏أو الإيلام عند القرع (Percussion Tenderness). وجود كتلة ورمية‎. إن إظهار وترجمة هذه العلامات الفيزيائية من المهارات التي تُفقد مع عدم الممارسة‎ يعد عمر، وجنس وشخصية المريض من المعدِّلات (Modifiers) المهمة للعلامات السريرية؛ تحدث الحالات الأكثر نمطية في الأطفال الأكبر سناً (5-15 سنة) من الجنسين، وفي الذكور الشباب‎ أما في بقية الأفراد، تكون الملامح أكثر غموضاً، وبالتالي تكون احتمالية وجود مرضيات بديلة أكبر‎.

يحدد موضع الأعور وحركية الزائدة موقع العلامات الفيزيائية‎.


Combin.JPG

نقطة الإيلام القصوى:

استند تحديد نقطة "ماكبيرني"(McBurney's Point) للإيلام الأقصى على الملاحظة وحدها في عدد قليل من المرضى، ومن المحتمل أن يكون الإيلام بعيداً تماماً عن الحفرة الحرقفية اليمنى (الشكل4) عندما تقع الزائدة عاليا خلف الأعور، يشعر المريض بالإيلام في الخصر الأيمن، وفي الزائدة الواقعة أسفل الحوض، قد لا يظهر الإيلام سوى عند الفحص المستقيمي (Rectal Examination).

الإيلام الارتدادي ومنعكس الدفاع العضلي

(وهو تشنج لا إرادي للعضلات الواقعة أعلى حشى ملتهب): تعد من العلامات التأكيدية (Confirmatory) المفيدة، لكنها لا تعد من المتطلبات اللازمة للتشخيص‎ وفي بعض الأحيان، يظهر مرضى التهاب الزائدة علامات التهاب الصفاق الواسع الانتشار، والذي يخفي منطقة الإيلام الأقصى‎ إعادة الفحص، بعد الإنعاش (Resuscitation) والتسكين الكافي، تسمح بتحديد أكثر موثوقية للعلامات‎.

يجب إجراء الفحص المستقيمي بصورة روتينية إذا كان التشخيص غامضا أو إذا تغيرت عادات التبرز لدى المريض‎ ولابد من وجود قدر من الحكم السريري عند إجراء الفحص المهبلي من أجل دحض أو توكيد الشك بوجود باثولوجية نسائية (Gynecological Pathology)‎ ويؤدي تنوع الأسباب النسائية للألم البطني إلى وجود مشكلة تشخيصية راجعة‎ يؤدي وجود الإفرازات المهبلية ، وتاريخأطول للألم (غالباً أكثر من 72 ساعة) وغياب اضطرابات المسلك المعدي ـ المعوي إلى التفكير باحتمال وجود المرض الحوضي الالتهابي(PID) ومما يؤيد هذا التشخيص وجود ألم بطني منخفض الحدة على الجانبين، يزداد بتحريك عنق الرحم‎ تقترح هجمة مفاجئة من الألم حدوث تمزق لأحد الجريبات (Follicles)،أو الكيسات (Cysts) المبيضية، أو حمل منتبذ (Ectopic Pregnancy) وللإيلام البطني في مثل هذه الحالات، بسبب وجودالدم داخل الصفاق، سمات مختلفة وأقل وضوحا من ذلك الذي يلاحظ في حالات الالتهاب الصفاقي الناتج عن الإنتان‎ .

These include localized findings in the right iliac fossa. The abdominal wall becomes very sensitive to gentle pressure (palpation). Also, there is rebound tenderness. In case of a retrocecal appendix, however, even deep pressure in the right lower quadrant may fail to elicit tenderness (silent appendix), the reason being that the cecum, distended with gas, prevents the pressure exerted by the palpating hand from reaching the inflamed appendix. Similarly, if the appendix lies entirely within the pelvis, there is usually complete absence of the abdominal rigidity. In such cases, a digital rectal examination elicits tenderness in the rectovesical pouch. Coughing causes point tenderness in this area (McBurney's point) and this is the least painful way to localize the inflamed appendix. If the abdomen on palpation is also involuntarily guarded (rigid), there should be a strong suspicion of peritonitis requiring urgent surgical intervention.

آثار أخرى تشمل:

Rovsing's أثر

Deep palpation of the left iliac fossa may cause pain in the right iliac fossa. This is the Rovsing's sign, also known as the Rovsing's symptom. It is used in the diagnosis of acute appendicitis. Pressure over the descending colon causes pain in the right lower quadrant of the abdomen.[16]

Psoas أثر

Occasionally, an inflamed appendix lies on the psoas muscle and the patient will lie with the right hip flexed for pain relief.

Obturator أثر

If an inflamed appendix is in contact with the obturator internus, spasm of the muscle can be demonstrated by flexing and internally rotating the hip. This maneuver will cause pain in the hypogastrium.

الإستقصاءات

Diagnosis is based on patient history (symptoms) and physical examination backed by an elevation of neutrophilic white blood cells. Atypical histories often require imaging with ultrasound and/or CT scanning.[17] A pregnancy test is vital in all women of child bearing age, as ectopic pregnancies and appendicitis present with similar symptoms. The consequences of missing an ecoptic pregnancy are serious, and potentially life threatening. Furthermore the general principles of approaching abdominal pain in women (in so much that it is different from the approach in men) should be appreciated.

Ultrasound image of an acute appendicitis.

Ultrasonography and Doppler sonography provide useful means to detect appendicitis, especially in children. In some cases (15% approximately), however, ultrasonography of the iliac fossa does not reveal any abnormalities despite the presence of appendicitis. This is especially true of early appendicitis before the appendix has become significantly distended and in adults where larger amounts of fat and bowel gas make actually seeing the appendix technically difficult. Despite these limitations, in experienced hands sonographic imaging can often distinguish between appendicitis and other diseases with very similar symptoms such as inflammation of lymph nodes near the appendix or pain originating from other pelvic organs such as the ovaries or fallopian tubes.

In places where it is readily available, CT scan has become the diagnostic test of choice, especially in adults whose diagnosis is not obvious on history and physical. (The use of CT in pregnant women and children is significantly limited, however, by concerns regarding radiation exposure.) A properly performed CT scan with modern equipment has a detection rate (sensitivity) of over 95% and a similar specificity. Signs of appendicitis on CT scan include lack of oral contrast (oral dye) in the appendix, direct visualization of appendiceal enlargement (greater than 6 mm in diameter on cross section), and appendiceal wall enhancement (IV dye). The inflammation caused by appendicitis in the surrounding peritoneal fat (so called "fat stranding") can also be observed on CT, providing a mechanism to detect early appendicitis and a clue that appendicitis may be present even when the appendix is not well seen. Thus, diagnosis of appendicitis by CT is made more difficult in very thin patients and in children, both of whom tend to lack significant fat within the abdomen. The utility of CT scanning is made clear, however, by the impact it has had on negative appendectomy rates. For example, use of CT for diagnosis of appendicitis in Boston, MA has decreased the chance of finding a normal appendix at surgery from 20% in the pre-CT era to only 3% according to data from the Massachusetts General Hospital.

According to a systematic review from UC-San Francisco comparing ultrasound vs. CT scan, CT scan is more accurate than ultrasound for the diagnosis of appendicitis in adults and adolescents. CT scan has a sensitivity of 94%, specificity of 95%, a positive likelihood ratio of 13.3 (CI, 9.9 to 17.9), and a negative likelihood ratio of 0.09 (CI, 0.07 to 0.12). Ultrasonography had an overall sensitivity of 86%, a specificity of 81%, a positive likelihood ratio of 5.8 (CI, 3.5 to 9.5), and a negative likelihood ratio of 0.19 (CI, 0.13 to 0.27).[18]

Matrix metalloproteinase (MMP) levels can be used as biomarkers of increased risk of appendiceal rupture among patients with acute appendicitis according to a cohort study.[19] MMP-1 was higher in gangrenous (p<0.05) and perforated appendicitis (p<0.01) compared with controls. MMP-9 was most abundantly expressed in inflamed appendix and reached a tenfold higher expression in all groups with appendicitis compared with controls (p<0.001).

A number of clinical and laboratory based scoring systems have been devised to assist diagnosis. The most widely used is Alvarado score.

Alvarado نتيجة

Symptoms
Migratory right iliac fossa pain 1 point
Anorexia 1 point
Nausea and vomiting 1 point
Signs
Right iliac fossa tenderness 2 points
Rebound tenderness 1 point
Fever 1 point
Laboratory
Leucocytosis 2 points
Shift to left (segmented neutrophils) 1 point
Total score 10 points

A score below 5 is strongly against a diagnosis of appendicitis[20], while a score of 7 or more is strongly predictive of acute appendicitis. In patients with an equivocal score of 5-6, CT scan further reduces the rate of negative appendicectomy.

العلاج

التـدبيـر Management

يعالج التهاب الزائدة الدودية الحاد باستئصال الزائدة الدودية‎وقد ظهر استخدام الجراحة لعلاج التهاب الزائدة الدودية عندما ارتفعت معدلات الوفيات المتعلقة بالتهاب الزائدة الدودية المنثقب‎ كان الإجراء التقليدي هو تطبيق المعالجة المحافظة (Conservative Treatment)، مع التصريف لاحقا لأي خراج، وفي تلك الآونة كان التهاب الصفاق المنتشر مميتا في العادة‎ وبرغم أن عدداً قليلاً فقط من المرضى تطورت حالتهم الصحية وصولا إلى المضاعفات المميتة، فقد أصبح إجراء الجراحة المبكرة في المرضى المشكوك في إصابتهم بالتهاب الزائدة الدودية هو الطريقة الجازمة لمنع الإنتان الصفاقي الحاد‎ و على أية حال، فليس من الممكن تطبيق التدبير المثالي بالتشخيص والجراحة المبكرين،مما يخفض نسبة المراضة والوفيات إلى الصفر، نظرا لأن كلا من المرضى، والأطباء والمرض ذاته، يتباينون كثيرا‎.

وفي حالات استثنائية، يتم تجنب الجراحة أو تأجيلها لعدم توافر المتطلبات اللازمة للجراحة الآمنة‎ فقد لا يكون الجراحون والمخدرون مؤهلين بالخبرة الكافية لتحمل الصعوبات التقنية المتوقعة، كما قد لا تكون الإمكانات الجراحية اللازمة متوفرة‎ وبصورة نمطية، تتم معالجة المرضى الذين يصابون بالتهاب الزائدة الدودية في ظروف معزولة (مثل السفر على البواخر، والغواصات،أو في المناطق البعيدة)، بالطريقة المحافظة بالمضادات الحيوية (Antibiotics). وفي السابق، كان وجود كتلة ورمية في الحفرة الحرقفية اليمنى يمثل الإشارة التقليدية لإنهاء التدبير المحافظ وإجراء استئصال الزائدة الدودية بصورة عاجلة بسبب الخوف من نشر الإنتان الصفاقي‎.أما مع الاستخدام المعاصر للمضادات الحيوية، بما في ذلك الغسل الصفاقي (Peritoneal Lavage) بالمضادات الحيوية،فقد زال هذا القلق‎ وعند تطبيق التدبير المحافظ بنجاح، تصبح الحاجة لاستئصال الزائدة الدودية الطارئ مشكوكا فيها لكنه من الآمن استئصال الزائدة بشكل انتخابي (Elective) عن التعرض لخطر نسبته 30% لتكرار الالتهاب الحاد‎.

ليس هناك ثمة دليل على أن المعالجة المحافظة لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، كبديل للجراحة، يجب أن تكون أوسع انتشارا مما هي عليه الآن‎ فالأخطار المتعلقة بفشل المعالجة المحافظة، ودور استئصال الزائدة الدودية الطارئ، والتواتر (Frequency) وشدة النوبات المتكررة، تظل غير معلومة على وجه التحديد‎ ومن المحتمل أن نجد الإجابة على هذه الأسئلة خلال العقد القادم‎.


التقنية الجراحية

استئصال الزائدة الدودية التقليدي (المفتوح)

بالنسبة لأغلب المرضى، يكون الشق الأفضل هو شق المشواة (Gridiron Incision)، والذي يقع على باحة الإيلام الأقصى (شق المشواة هو شق يصنع في اتجاه عمودي على خط يربط الشوكة الحرقفية الأمامية العليا والسرة)‎ يحتمل أن تقع هذه الباحة على مسافة من نقطة "ماكبيرني"، خصوصا في المريضات الحوامل وفي حالات التهاب الزائدة الدودية الحوضية وخلف الأعور‎ يجب توسيع شق المشواة بصورة كافية،إذ ينتج ما يدعى "استئصال الزائدة الدودية الصعب" عن التعرض غير الكافي (Inadequate Exposure) بسبب إجراء شق خاطئ الموقع، صغير، ومستعرض غالبا‎ يمكن الاعتناء بمزيد من التجميل (Cosmesis) إذا تموضع الإيلام أسفل الحفرة الحرقفية اليمنى وكان المريض نحيفا‎.

يؤدي الانتباه إلى التفاصيل الجراحية، وتعريض المريض للحد الأدنى من الرضح الجراحي وتلوث الجدار البطني، إلى معدلات أدنى من عدوى الجروح‎ ويمكن تبسيط العملية عن طريق ربط(Ligating) وتقسيم جدعة(Stump) الزائدة بدون قلبها(Inversion) (شكل 7) وبالنسبة للزوائد التي يؤدي الالتهاب لتثبيتها في موضع خلف الأعور أو آخر حوضي، يلزم إجراء استئصال الزائدة الارتجاعي(Retrograde Appendicectomy) وتتسم هذه التقنية بإدخال قدر أقل من القيح في الجدار البطني من المحاولات الرضحية للإمساك بالزائدة المنتخرة، قبل استئصالها‎ وعند وجود كتلة ورمية ملتصقة أو خراج، يجب أن تزال الزائدة بالكامل بالإضافة إلى أية حصاة غائطية، توجد حرة في التجويف الصفاقي‎.


استئصال الزائدة الدودية بتنظير البطن

استقطب استئصال الزائدة الدودية بتنظير البطن (Laparoscopic Appendicectomy) مزيدا من الاهتمام مؤخرا، نتيجة للاستخدام الواسع الانتشار لجراحة المناظير.‎

موقع المنفذ(Port Site): يدخل منفذ جنيب السرة (Periumbilical) قطره10 مليمترات عند أسفل المنطقة الأربية اليسرى، ومنفذ قطره 5 مليمترات في موقع مشابه في المنطقة الأربية اليمنى (شكل 8أ) ‎ يتم إيلاج المنافذ (Ports) الثانوية تحت الرؤيا المباشرة، وعن طريق إنفاذ الضوء (Transillumination) عبر الجدار البطني، يمكن تجنب الأوعية الدموية الكبيرة‎ وتعطي هذه المواضع نتائج تجميلية ممتازة وتوفر وصولا جيدا للزائدة.‎

Diagram 1.JPG

معاينة التجويف الصفاقي

يمكن فحص الأحشاء الحوضية (شكل 8ب)والأمعاء الدقيقة (شكل 8ج) بسهولة أكبر خلال عمليات تنظير البطن عنه في استئصال الزائدة الدودية التقليدي عبر شق المشواة الصغير الحجم.‎


- تصحيح وضع منظار البطن (Repositioning):

تصبح منابلة الزائدة أيسر إذا أعيد إيلاج منظار البطن عبر المنفذ السفلي الأيسر‎ ويتيح ذلك للجراح أن يستعمل آلاته عبر المنفذين (Ports) السري والأيمن السفلي، حيث يكون مركز الرؤية بالنسبة لمنظـار البطـن في أفضـل موقـع بين الآلات المستخـدمـة‎ يقـف مشغل الكامـيرا بجـانب سـاق المريـض اليسرى والجراح في مستوى مفصل الورك (شكل 8أ).


تحريك الزائدة Mobilization

يتم إمساك الزائدة أو، إذا كانت الزائدة شديدة الالتهاب، مسراق الزائدة (Mesoappendix)، بواسطة قابض لا رضحي (Atraumatic Grasper) في اليد اليسرى (شكل 8د)‎ يختلف استئصال الزائدة الدودية بتنظير البطن عن استئصال الزائدة الدودية التقليدي في أنه يتم تشريح مسراق الزائدة بعيدا عن الزائدة بدلا من ربطه عند القاعدة‎ ويكمن السبب الجوهري لذلك في تقليل كتلة النسيج بحيث يمكن سحب الزائدة المشرَّحة عبر منفذ قطره 10 مليمترات فقط‎.

وبمجرد (تسليك) الزائدة من جهة الأعور، يتم ربط قاعدة الزائدة مرتين بواسطة أربطة حلقية (Loop Ligatures) سابقة العَقد (Preknotted)، إما من نوع الخيط المعوي الكرومي (Chromic Catgut)رقم1، أو البوليديوكسانون (Polydioxanone) كرومي (شكل 8"و" و "ز") ‎ يجب ربط الزائدة قريبا من القاعدة‎ بعد ذلك يتم قطع الزائدة (شكل8ح) وبعد تروية التجويف الصفاقي بمحلول المضادات الحيوية، يتم استخراجها عن طريق المنفذ السُرِّي (شكل8"ط").


مقارنة بين استئصال الزائدة الدودية التقليدي والمنظاري

تشير نتائج التجارب المقارنة المختارة عشوائيا (Randomized) وغير المختارة عشوائيا، إلى وجود فروق طفيفة بين استئصال الزائدة الدودية التقليدي والمنظاري فيما يتعلق بالوقت الذي تستغرقه الجراحة وتعافي المرضى الداخليين (In-patient Recovery)‎ ومن الممكن أن يلي استئصال الزائدة بتنظير البطن عودة أسرع إلى النشاطات الطبيعية السابقة خارج المستشفى‎ وعلى أية حال، فمن الواضح أنه إذا أشارت مكتشفات تنظير البطن إلى وجوب استئصال الزائدة، فلابد أن يتم ذلك بتنظير البطن.


المضاعفات

الوفيــات

تقل نسبة الوفيات الإجمالية في التهاب الزائدة الدودية عن 1% لكنها ترتفع إلى 5% عندما يوجد انثقاب‎ وتتعلق نسبة الوفيات بعمر المريض؛ فتحدث أغلب الوفيات في المرضى المسنين‎ ونادراً ما يكون الإنتان الصفاقي (Peritoneal Sepsis) هو السبب الوحيد للوفاة في هذه المجموعة من المرضى، لكنه يحدث كأحد المضاعفات العرضية (Coincidental)، للأمراض القلبية الوعائية، أو التنفسية أو الكلوية‎ وفي بعض المرضى الصغار السن، لا يحدث التعافي من الإنتان الصفاقي سوى بعد مرض حاد يتطلب علاجا مساعدا مركزا‎.


الإنتان الصفاقي

قد يكون الإنتان الصفاقي الحادث بعد الجراحة منتشرا (Diffuse) ـ مما يؤدي إلى الانسداد المعوي، أو متوضعا (Localized)، عادة في صورة خراج حوضي، يتطلب فترة نقاهة طويلة‎ تنتج هاتان المضاعفتان عن تقنية جراحية رديئة‎ يجب التعامل مع التهاب الصفاق المنتشر، والذي يتم تشخيصه قبل الجراحة، عن طريق فتح البطن التقليدي بدلاً من إجراء شق المشواة، وذلك للتمكن من عمل الغسل الصفاقي بصورة كاملة‎ يحدث الإنتان بعد الجراحة عن وجود جيوب عدوائية غير معالجة من السائل الصفاقي وعدم إزالة الحصوات الغائطية‎ إذا بقي الانسداد والإنتان، تستدعى إعادة الجراحة (Reoperation)‎ إن التسرب (Leakage) من جدعة الزائدة نادر لكنه يعد من المضاعفات الخطيرة.‎

يجب تصريف الخراجات الحوضية عن طريق المستقيم‎ أما الخراجات الأخرى المحددة جيدا، فيجب تصريفها بالطريق عبر الجلدي (Percutaneously)، تحت التوجيه الإشعاعي أو فوق الصوتي‎.


عـدوى الجــرح Wound Infection

هي المضاعفة الأكثر شيوعاً لاستئصال الزائدة الدودية، ويتعلق بدرجة التلوث الحادثة أثناء الجراحة‎ وعادة ما يقيّم انتشار هذه المضاعفة بصورة أقل من الواقع لأن أكثر هذه العداوي تظهر بعد أن يغادر المريض المستشفى‎ ويبلغ معدل الانتشار10% في الحالات ذات "الخطر المنخفض" للإصابة بالعدوى (الحالات الطبيعية أو عند وجود التهاب بدون تقيح)، بينما ترتفع تلك النسبة إلى أكثر من20% في حالة عدم تطبيق المضادات الحيوية الوقائية في المرضى ذوي "الخطورة العالية"(أي عند وجود الموات أو الانثقاب)ويمكن أن تنخفض هذه النسب إلى 2-3% و5-7% على الترتيب، مع تطبيق المضادات الحيوية الفعالة ضد الجراثيم الهوائية واللاهوائية،بالحقن و/‏أو موضعيا، بالإضافة إلى اعتماد تقنية جراحية جيدة‎ وتكفي جرعة وحيدة قبل الجراحة من المضادات الحيوية بالنسبة للحالات المنخفضة الخطورة، أما عند وجود الالتهاب الصفاقي، فمن الضروري تطبيق المضادات الحيوية لمدة ثلاثة أيام على الأقل‎ ويعد الغسل بالمضادات الحيوي للصفاق والجرح طريقة بسيطة وفعالة لمنع العدوى‎.

ليس للمنازح (Drains) الصفاقية أو تلك التي تثبت في الجرح أية فائدة‎ ولا يكون الإغلاق المتأخر أو عدم إغلاق الجلد ضروريا إلا إذا اتضح عند نهاية العملية،أن مظهر الشق الجراحي شبيه بجروح الحرب الملوثة.‎


مشكلات شائعة في التهاب الزائدة الدودية

كتلة ورمية محسوسة قبل الجراحة

لا يمثل تفريق كتلة فلجمونية (Phlegmonous Mass) عن خراج أية مشكلة عملية، أن الجراحة هي التدبير الأمثل لكليهما‎ تكون الجراحة عند الدخول الأول للمريض في مثل هذه الحالات عاجلة ومأمونة، بشرط اتخاذ الخطوات اللازمة لتقليل معدلات الإنتان بعد الجراحة.‎


تبدو الزائدة طبيعية أثناء العملية

يجب استكشاف السنتيمترات الستين الانتهائية من اللفائفي(Ileum)، بحيث يمكن التأكد من عدم وجود التهاب ردب ميكل (Meckels' Diverticulitis) أو التهاب اللفائفي الانتهائي، أو التهاب الغدد اللمفاوية المسراقية (Mesenteric Adenitis) إذا كانت قاعدة الزائدة والأعور صحيحين، يجب استئصال الزائدة عند وجود التهاب اللفائفي‎ يساعد فحص الخزعة (Biopsy)، وزرع عينة من العقد الملتهبة في تشخيص العدوى باليرسينة(Yesrsinia)‎ يجب أن يُرَى المبيض والبوق على الجانب الأيمن بصورة واضحة،مما قد يستلزم توسيع الشق الجراحي‎ ويشير اقتفاء السائل القيحي لأسفل الميزاب جنيب القولون الأيمن(Rt.Paracolic Gutter)،وجود قرحة قرحة منثقبة بالاثني عشري أو التهاب المرارة الحاد‎ وعادة ما تستلزم قرحة الاثني عشري المنثقبة إجراء شق بطني مرتفع آخر، لكنه من الممكن معالجة التهاب المرارة الحاد بشكل محافظ‎.


- وجود ورم في الزائدة:

عادة ما يكون هذا ورما سرطاويا (Carcinoid Tumor) إذا كان الورم أقل من 2 سنتيمتر في القطر، يعد استئصال الزائدة الدودية علاجا كافيا‎ أما إذا زاد قطر الورم عن 2 سنتيمتر، فمن الضروري استئصال نصف القولون الأيمن (Right Hemicolectomy)‎ قد يتعذر تفريق السرطانة المخاطانية (Mucoid Carcinoma) المحدودة بالزائدة عن القيلة المخاطية (Mucocele)(شكل2)،وفي الحالتين يجب تجنب تمزيق الورم بسبب النتائج السيئة للانتشار الصفاقي، والذي قد يؤدي لاحقا لظهور الورم المخاطي الصفاقي (Myxoma Peritonei).


استئصال الزائدة الدودية الوقائي

أثناء إجراء عملية جراحية أخرى مبرر فقط في المرضى صغار السن الذين يتعرضون لخطر كبير لالتهاب الزائدة الدودية‎ وهو إجراء غير ملائم في المرضى المسنين‎.


- يتعذر العثور على الزائدة أو استئصالها:

يجب على الجراح أن يطلب مساعدة من هم أكثر خبرة من زملائه حالما تظهر تلك المشكلة‎ وإذا لم تتوفر تلك المساعدة، يجب توسيع الشق الجراحي والاستفادة من المساعدة غير الماهرة في التبعيد (Retraction).

لا يستحيل استئصال الزائدة الدودية على الإطلاق، بشرط أن يمتلك الجراح مهارة كافية، مع وجود التعريض (Exposure) والمساعدة اللازمين.


المراجع

  1. ^ خطأ لوا في وحدة:Citation/CS1 على السطر 3565: bad argument #1 to 'pairs' (table expected, got nil).
  2. ^ Fitz RH (1886). "Perforating inflammation of the vermiform appendix with special reference to its early diagnosis and treatment". Am J Med Sci (92): 321–46. 
  3. ^ Wangensteen OH, Bowers WF (1937). "Significance of the obstructive factor in the genesis of acute appendicitis". Arch Surg. 34: 496–526. 
  4. ^ Pieper R, Kager L, Tidefeldt U (1982). "Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. وفى دراسة معملية على الأرانب". Acta Chir Scand. 148 (1): 63–72. PMID 7136413. 
  5. ^ Jones BA, Demetriades D, Segal I, Burkitt DP (1985). "The prevalence of appendiceal fecaliths in patients with and without appendicitis. A comparative study from Canada and South Africa". Ann. Surg. 202 (1): 80–2. PMC 1250841Freely accessible. PMID 2990360. 
  6. ^ Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG (1990). "Appendiceal calculi and fecaliths as indications for appendectomy". Surg Gynecol Obstet. 171 (3): 185–8. PMID 2385810. 
  7. ^ Arnbjörnsson E (1985). "Acute appendicitis related to faecal stasis". Ann Chir Gynaecol. 74 (2): 90–3. PMID 2992354. 
  8. ^ Raahave D, Christensen E, Moeller H, Kirkeby LT, Loud FB, Knudsen LL (2007). "Origin of acute appendicitis: fecal retention in colonic reservoirs: a case control study". Surg Infect (Larchmt). 8 (1): 55–62. doi:10.1089/sur.2005.04250. PMID 17381397. 
  9. ^ Burkitt DP (1971). "The aetiology of appendicitis". Br J Surg. 58 (9): 695–9. PMID 4937032. 
  10. ^ Segal I, Walker AR (1982). "Diverticular disease in urban Africans in South Africa". Digestion. 24 (1): 42–6. PMID 6813167. 
  11. ^ Arnbjörnsson E (1982). "Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma". J Surg Oncol. 20 (1): 17–20. PMID 7078180. 
  12. ^ Burkitt DP, Walker AR, Painter NS (1972). "Effect of dietary fibre on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease". Lancet. 2 (7792): 1408–12. PMID 4118696. 
  13. ^ Adamis D, Roma-Giannikou E, Karamolegou K (2000). "Fiber intake and childhood appendicitis". Int J Food Sci Nutr. 51: 153–7. 
  14. ^ Hugh TB, Hugh TJ (2001). "Appendicectomy--becoming a rare event?". Med. J. Aust. 175 (1): 7–8. PMID 11476215. 
  15. ^ Gear JS, Brodribb AJ, Ware A, Mann JI (1981). "Fibre and bowel transit times". Br. J. Nutr. 45 (1): 77–82. PMID 6258626. 
  16. ^ N. T. Rovsing: Indirektes Hervorrufen des typischen Schmerzes an McBurney's Punkt. Ein Beitrag zur diagnostik der Appendicitis und Typhlitis. Zentralblatt für Chirurgie, Leipzig, 1907, 34: 1257-1259.
  17. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة Hobler
  18. ^ Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ (2004). "Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents". Ann. Intern. Med. 141 (7): 537–46. PMID 15466771. 
  19. ^ Solberg A, Holmdahl L, Falk P, Palmgren I, Ivarsson ML (2008). "A local imbalance between MMP and TIMP may have an implication on the severity and course of appendicitis". Int J Colorectal Dis. 23: 611. doi:10.1007/s00384-008-0452-x. PMID 18347803. 
  20. ^ "BestBets: The Alvarado Scoring System is an accurate diagnostic tool for appendicitis". 

وصلات خارجية


قالب:الألتهابات قائمة الأمراض الشائعة