غيبوبة

من أجل استخدامات أخرى، انظر غيبوبة (توضيح).

اسم العـَرض/العلامة:
الغيبوبة Coma
التصنيفات والمصادر الخارجية

ICD-10	R40.2
ICD-9	780.01

غيبوبة بالمعنى الطبي أصلها في اللغة اليونانية κῶμα وتعني النوم العميق ، وذلك تعبيرا عن الحالة التي تحدث للشخص المصاب بالغيبوبة حيث يدخل في حالة من عدم الوعي أو الإدراك لفترة زمنية محددة وقد يفيق من الغيبوبة وقد لا تحدث إفاقة وتؤدي إلى الوفاة. يوجد عدة أسباب قد تؤدي لحدوث الغيبوبة ومنها تناول المخدرات والخمور ، خلل في عملية التمثيل الغذائي ، نوبات مرضية مثل الصرع ، أمراض وحالات الجهاز العصبي ، صدمات الرأس ، نقص كمية الأكسجين.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الأسباب

Video of a man at beginning of documented 3 month coma.

Video of the man still nonresponsive to stimuli.

يمكن القول عموماً إن السبات الذي يحدث بصورة مفاجئة ينجم عن النزوف الدماغية أو التسممات أو رضوض الرأس أو توقف القلب أو الصرع، أما البدء تحت الحاد فينجم غالباً عن تطور آفة سابقة عصبية أو عامة. ولما كانت رضوض الرأس سبباً شائعاً للسبات وجب التفتيش عن العلامات الدالة على تعرض الشخص للرض مما يساعد على معرفة السبب وتوجيه المعالجة اللاحقة.

 المخ

• نقص الأكسجين.
• نزيف.
• جلطة.
• ورم.
• إلتهاب بأغشية المخ.
• إرتجاج بالمخ نتيجة إصابة بالرأس.
• الآفات الموضعة داخل القحف: كالنزف أو الاحتشاء الذي يتناول الجذع الدماغي خاصة، والنزوف أو الاحتشاءات أو الأورام أو الخراجات التي تتوضع في أحد نصفي الكرة المخية وتضغط على الجذع الدماغي، والنزوف السحائية كالنزف فوق الجافية (الأم الجافية) dura mater والنزف تحت الجافية التي تضغط على الدماغ وتسبب انزياحه عن موضعه وضغطه على الجذع الدماغي.
• التهابات الدماغ، واعتلال الدماغ بفرط الضغط الشرياني، والنزف تحت العنكبوت (الأم العنكبوتية) arachnoid mater

 الأدوية والسموم

التسممات ومن أهمها التسمم بأكسيد الكربون والتسممات الدوائية ولاسيما تلك الناجمة عن مثبطات الجملة العصبية (المركنات) وهي سبب شائع للسبات، والمخدرات والمنومات وكثير من الأدوية إذا أخذت بجرعات غير دقيقة أو بصورة غير قانونية ؛ مثل الأسبرين والكحول والمبيدات. 2

 أمراض أخرى

• الصرع حيث يحدث بالتالي تشنجات وغيبوبة ومرحلة ما بعد النوبة.
• إرتفاع درجة الحرارة الشديد أو انخفاضها.
• تسمم بكتيري في الدم يخرج سموم تؤثر على المخ.
• فشل لأحد الأجهزة الأساسية في الجسم.
• هبوط القلب الحاد.
• الفشل التنفسي.
• الفشل الكبدي.
• الفشل الكلوي.
• إرتفاع ضغط الدم الشديد المفاجئ وله أسباب كثيرة.
• إنخفاض ضغط الدم المفاجئ الشديد وله أسباب كثيرة.
• الاختلال الأيضي أي زيادة أي مركب كيميائي أو نقصانه في الجسم، وأهم مثال هو مرض السكر ؛ وانخفاض السكر في الدم هو أول سبب يجب إثباته أو نفيه عند حدوث الغيبوبة لأن علاجه سهل والتأخر فيه خطير للغاية.
• الجفاف بفقد كمية كبيرة من السوائل والأملاح.
• النزيف الحاد أو تكسر الدم الحاد.
• فرط الكلسمية hypercalcemia أو نقصها،
• فرط صوديوم الدم أو نقصه، والحماض الاستقلابي.
• فرط حرارة الجسم أو فرط برودته، انتان الدم septicemia، وإصابة الدماغ بالبرداء (الملاريا).
• التهابات السحايا الحادة

 العلامات والأعراض

تنتج حالة الوعي من تآثر عمل الجذع الدماغي brainstem وقشر المخ cortex والجملة الشبكية المنشطة activating reticulum formation وتدعى أيضاً التشكلات الشبكية. يضطرب الوعي عندما يختل عمل أحد هذه الأجزاء الثلاثة من الدماغ ويحصل ذلك في الحالات الآتية:

• تعطل عمل مجمل أجزاء الدماغ التالي لحدوث اضطراب استقلابي metabolic وخيم مثل الفشل الكلوي (اليوريميا) أو نقص سكر الدم أو زيادته أو تناول أحد السموم الخارجية ولاسيما الأدوية المركنة sedative، ويحدث السبات في هذه الحالات بسبب عدم وجود كمية كافية من المغذيات nutrients والأكسجين في المادة الدماغية كما هو الأمر في عوز الأكسجين anoxia والإقفار ischemia ونقص سكر الدم، أو بسبب الاضطراب الحاصل في استثارية excitability الخلايا العصبية والتسمم الدوائي، والتسمم الكحولي، والصرع epilepsy. قد تؤدي هذه التبدلات إذا كانت خفيفة إلى حالة مخففة من اضطراب الوعي تدعى التخليط الذهني confusionبسبب الخلل الحاصل في عمل القشر الدماغي.

• تخرب جزء كبير من نصفي الكرة المخيين.

• اضطراب عمل الجملة الشبكية المنشطة بسبب وجود آفة موضعة في الجذع الدماغي، أو بسبب وجود آفة كتلية داخل القحف cranium تضغط على الجذع الدماغي وتخل بعمل هذه الجملة.

يلتبس السبات ببعض الحالات المرضية الأخرى التي يجب تفريقه عنها وأهمها:

• الحالة الانباتية vegetative state: يستلقي الشخص في هذه الحالة مفتوح العينين مما يعطي الانطباع باليقظة، إلا أنه لا يستجيب للمنبهات الخارجية ولا يدرك ما يدور حوله. تحدث هذه الحالات بعد الأذيات الواسعة في قشر الدماغ الناجمة عن رضوض الرأس، وكثيرا ما يسبقها وجود الشخص بحالة سبات استمرت مدة طويلة.

• متلازمة الانحباس locked-in syndrome: وفيها يكون الشخص يقظا إلا أنه غير قادر على الكلام أو القيام بحركات إرادية، ويرجع سببها عادة إلى وجود احتشاء infarct واسع في الجذع الدماغي.

• الموت الدماغي brain death: يفقد الشخص في هذه الحالة الوعي، إلا أنه يفقد في الوقت نفسه القدرة على التنفس التلقائي، ويعتمد استمرار العلامات الحياتية حينئذ على التنفس الصنعي.

 التشخيص والنتائج

 نتائج الفحص الجسدي

Decorticate posturing, indicating a lesion at the red nucleus or above. This positioning is stereotypical for upper brain stem, or cortical damage. The other variant is Decerebrate posturing, not seen in this picture.

يجب الانتباه أمام كل شخص مسبوت إلى حالة تنفسه، ولابد من تحرير الطرق التنفسية من أي عائق يحول دون وصول الهواء إلى الرئتين، وقد يتطلب الأمر وضع قنية هوائية airway في الفم إذا كان المسبوت يتنفس على نحو طبيعي، أو تنبيب الرغامى وتطبيق التنفس الصنعي إذا كان تنفسه متوقفاً أو مضطرباً بشدة. قد تدل رائحة النفس على سبب السبات كرائحة الكحول في التسمم الكحولي، والرائحة الخلونية في السبات السكري، ورائحة النتن الكبدي في القصور الكبدي. كما يجب جس النبض والإصغاء لدقات القلب لأن غيابها يستدعي البدء بعملية الإنعاش القلبي التنفسي.

أحجام الطالب (العين اليسرى مقابل العين اليمنى)	التفسير الممكن
•ʖ•	Normal eye with two pupils equal in size and reactive to light. This means that the patient is probably not in a coma and is probably lethargic, under influence of a drug, or sleeping.
•ʖ•	"Pinpoint" pupils indicate heroin or opiate overdose, and can be responsible for a patient's coma. The pinpoint pupils are still reactive to light, bilaterally (in both eyes, not just one). Another possibility is the damage of the pons.
•ʖ•	One pupil is dilated and unreactive, while the other is normal (in this case the R eye is dilated but the L eye is normal in size). This could mean a damage to the oculomotor nerve (cranial nerve number 3, CN III) on the right side, or possibility of vascular involvement.
•ʖ•	Both pupils are dilated and unreactive to light. This could be due to overdose of certain medications, hypothermia or severe anoxia (lack of oxygen).

 نتائج التصوير وإجراء فحوصات خاصة

يقوم الطبيب بفحص كامل للمصاب عندما يصل إلى المستشفى مع التركيز على فحص الجملة العصبية بحثاً عن سبب السبات، إلا أنه كثيراً ما تتطلب معرفة السبب اللجوء إلى استقصاءات مخبرية (كعيار سكر الدم والكرياتنين وعيار الشوارد كالصوديوم والكالسيوم، واختبارات وظائف الكبد). وفحص السائل الدماغي الشوكي، إضافة إلى إجراء استقصاءات تصويرية كالتصوير الطبقي المحوري CT والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI التي تكشف الآفات العصبية الموضعة داخل القحف.

يحتاج المسبوت إلى مراقبة دقيقة من قبل الجهاز الطبي بعد دخوله المستشفى والانتباه خاصة إلى الوظائف الحيوية الرئيسية ولاسيما التنفس والدوران، إضافة إلى العناية بالأمور الآتية: حالة الجلد وتغيير وضعية المريض بشكل متكرر تجنباً لحدوث قرحات الضغط أو الشلول التالية لضغط الأعصاب المديد، وتنظيف الفم ومص المفرزات الموجودة فيه، وإغلاق الأجفان تجنباً لحدوث أذيات في القرنية، وإعطاء كمية كافية من السوائل والمغذيات عن طريق أنبوب أنفي معدي أو عن طريق الوريد، وإفراغ المستقيم من المواد البرازية على نحو دوري، وإفراغ المثانة من البول عن طريق وضع قثطرة دائمة.

 تاريخ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الشدة والتصنيف

المقالة الرئيسية: Coma scale

 الإنذار

يختلف إنذار السبات باختلاف السبب الذي أدى إلى حدوثه، يمكن القول إن الإنذار في السبات الناجم عن الاضطرابات الاستقلابية افضل من ذلك الناجم عن رضوض الرأس. كما أن تقدم سن المريض وإصابته بأحد الأمراض المزمنة تسيء للإنذار، لذلك كان الإنذار افضل عند الأطفال والشبان. وإن لشدة السبات تأثيراً على الإنذار، وقد دعا ذلك الأطباء إلى وضع سلم لتقدير درجته التي تعتمد على مبلغ استجابة المريض للمنبهات الخارجية. ويعتقد بعضهم أن تحديد درجة السبات اعتماداً على هذا السلم يفيد في تعيين الإنذار على نحو خاص في السبات التالي لرضوض الرأس.

 العلاج والشفاء

أما معالجة السبات فتختلف باختلاف السبب الذي أدى إليه إذ ترمي المعالجة في جميع الحالات إلى تجنب حدوث مزيد من الأذيات الدماغية، لذلك يعمل الطبيب على المحافظة على المستوى الطبيعي للضغط الشرياني وتصحيح الخلل الحاصل في عناصر الدم كنقص سكر الدم، وفرط الكلسمية، وفرط سكر الدم، وفرط صوديوم الدم أو نقصه الشديد، وعوز الأكسجين anoxia.

والمحافظة على الوظائف الحيوية بالترتيب كالآتي:

• مجرى التنفس بوضع المصاب على جنبه مع خفض رأسه وإزالة أي معوق لمجرى التنفس من الفم.
• مشاهدة التنفس وهل يوجد أم لا، هل هناك صعوبة في التنفس وهل هناك زرقة؟ ثم بدء الإنعاش القلبي الرئوي.
• تحسس النبض فإن لم يوجد يبدأ الإنعاش القلبي.
• قياس ضغط الدم.
• قياس درجة الحرارة .
• التعرف على السجل المرضي للمريض لعمل الإجراءات اللازمة حسب الحالة المرضية التي يعاني منها.

 العلاج الدوائي

وعندما يكون سبب السبات التسمم بأحد السموم المعروفة يعطى الترياق antitoxin المضاد لذلك السم إن وجد. وتعطى حالاَّت الخثرة في حالات الاحتشاء الدماغي، أو تعطى الصادات الواسعة الطيف إذا كان السبب التهاب السحايا الجرثومي.

تستطب الجراحة إذا تبين بعد تصوير الرأس وجود آفة ضاغطة داخل القحف، وفي هذه الحال يزال السبب الضاغط على الجملة الشبكية المنشطة، ومن أمثلة ذلك إفراغ ورم دموي فوق الجافية أو تحت الجافية، أو إفراغ خراجة دماغية أو استئصال ورم سحائي.

 درجات الغيبوبة

• لا يعي من حوله تماما ولا يتفاعل معهم ولكنه مستيقظ وكأنه نعسان.
• نائم ولكن يمكن إيقاظه لينام ثانية فوراً.
• نائم ولا يمكن إيقاظه ولكنه يستجيب للمؤثرات المؤلمة بتحريك يده أو ساقه.
• لا يستجيب وعنده صعوبة في التنفس وتنفسه غير منتظم ومتقطع.

أما الحالات التي يضطرب فيها وعي الشخص بشدة إلا أنه يستجيب قليلاً مع ذلك للمنبهات الخارجية الشديدة أو المتكررة (مثل النداء بصوت عال، أو وخز إحدى نواحي الجسم) فيطلق عليها اسم السبات الجزئي semicoma أو الذهول stupor.

 انظر أيضا

• Persistent vegetative state (vegetative coma), deep coma without detectable awareness
• Brain death (irreversible coma), irreversible end of all brain activity
• Process Oriented Coma Work, for an approach to working with residual consciousness in comatose patients
• مستوى الوعي
• Brain death—lack of activity in both cortex, and lack of brainstem function
• Coma scale, a system to assess the severity of coma
• Locked-in syndrome—Paralysis of most muscles, except ocular muscles of the eyes, while patient is conscious
• Persistent vegetative state (vegetative coma)—deep coma without detectable awareness. Damage to the cortex, with an intact brainstem.

 وصلات خارجية

• Brain Injury Fact Sheets - Information on coma, and many other effects of brain injury.
• TBI Resource Guide Central source of information, services and products relating to brain injury, brain injury recovery, and post-acute rehabilitation.
• Headway - the brain injury association UK based charity providing information and support

 المصادر

• BIAUSA (Brain Injury Association of America), Types of Brain Injury.
• NINDS (National Institute of Neurological Diseases and Stroke), public domain information on TBI
• NINDS (National Institute of Neurological Diseases and Stroke), public domain information on coma