حمى البحر المتوسط

Brucellosis
تصنيفات ومصادر خارجية
Brucella spp.JPG
ICD-10 A23.
ICD-9 023
DiseasesDB 1716
MedlinePlus 000597
eMedicine med/248 
MeSH D002006

داء البروسيلات brucellosis أو الحمى المتموجة أو حمى البحر المتوسط أو الحمى المالطية أو حمى جبل طارق أو داء بانگ Bang، مرض خمجي حيواني ينتقل إلى الإنسان بالتماس المباشر مع الحيوان أو مع مفرغاته، أو بتناول منتجاته الملوثة. وهو ذو انتشار عالمي يسبب مشكلة صحية واقتصادية في البلاد التي تكثر فيها الإصابات به. ويقدر مجموع الحالات المعلنة في العالم بنحو نصف مليون حالة سنوياً، لكن واقع الإصابات أكثر من ذلك.

سبب هذا الداء جراثيم من جنس البروسيلة Brucella، أخذت اسمها من اسم الطبيب الإنكليزي ديڤيد بروس D.Bruce الذي استفرد الجرثوم أول مرة سنة 1887 من طحالات أربعة مرضى توفوا في جزيرة مالطة. وللبروسيلات ثلاثة أنواع أساسية تنتقل إلى الإنسان، وتسبب له داء خمجياً وهي البروسيلات المالطية Br.melitensis التي استفردها بروس، وتصيب الماعز والخراف والدجاج. وهذا النوع كثير الانتشار في حوض البحر المتوسط والمكسيك وأمريكة الجنوبية، وبه تحدث أشد الإصابات البشرية إمراضاً. وثانيها البروسيلات المجهضة Br.abortus التي استفردها الطبيب البيطري بانغ أول مرة من رحم بقرة سنة 1895 في كوپنهاگن، وتصيب البقر، كما تخمج الخيل والخراف والدجاج، وهذا النوع منتشر في العالم كله، وقد كوفح في بعض البلدان الصناعية. وثالثها البروسيلات الخنزيرية Br.suis التي كُشفت في خنزير خديج سنة 1914 في إنديانة، والإصابات بها أكثر ما تشاهد في الأمريكتين وجنوب شرقي آسيا. وهذا النوع يصيب الخنازير والخيل والكلاب والقردة وحيوانات المخبر، ولم يشر إلى ظهور حالات مرضية به في المشرق العربي. ومع هذا التمييز فإن هذه الأنواع لا تتصف بخصوصية حيوانية شديدة. فقد تنتقل المجهضة منها إلى الماعز، كما يمكن للخنزيرية أن تصيب الأبقار والأغنام، لكنها كلها تخمج الإنسان فتسبب له مرضاً يتصف بأعراض ومضاعفات ووسائل تشخيص وطرائق معالجة واحدة. وهناك نوع رابع وهو البروسيلات الكلبية Br.canis التي تُحدث فاشيات Outbreaks في الكلاب وأعراضاً تنفسية علوية في الإنسان. ولم يبلَّغ عن إصابات بها في المشرق العربي.

والبروسيلات عصيات صغيرة coccobacillus سلبية الغرام gram neg.، تتكاثر ضمن الخلايا، بطيئة النمو في المستنبتات الصنعية المألوفة ويمكن تنشيط تكاثرها بإضافة الإريتريتول erythritol إليها. وهذه المادة هي سكر معقد يتوافر في مشايم الحيوانات وحويصلاتها المنوية، ولا يوجد عند المرأة والرجل؛ وهو الذي ينشط تكاثر الجرثوم في مشايمها. وللبروسيلات مستضدان أساسيان هما A وM أُخذ اسماهما من الحرفين الأولين لكلمتي abortus وmelitensis، ويشاهدان في البروسيلات جميعها، ولكن بنسب مختلفة فالبروسيلات المجهضة والخنزيرية يغلب فيها المستضد A، في حين يكون الأمر على نقيض ذلك في المالطية. وباللجوء إلى تفاعلات نوعية دقيقة أمكن تمييز تسعة أنماط حيوية biotype للمجهضة (يصاب الإنسان بالنمط الأول والسابع والتاسع)، وثلاثة للمالطية (يصاب الإنسان بالأول والثالث)، وأربعة للخنزيرية (يصاب الإنسان بالأول والرابع). تتوضع هذه الجراثيم في مشايم الأبقار والماعز والخنازير وتسبب إجهاضها، وتتكاثر أيضاً في غددها الثديية وتستمر هذه في طرحها بلبنها زمناً طويلاً؛ كما تشاهد بوفرة في بولها وروثها ومفرزات مهبلها.

انتقال حمى البحر المتوسط

تبقى البروسيلات حية مدة طويلة حينما تتاح لها شروط ملائمة. فقد تبقى حية في التربة الجافة مدة ستة أسابيع، وفي الرطبة نحو شهرين. كما أنها تستطيع أن تعيش أكثر من مئة يوم في روث الحيوانات في الهواء الطلق. وقد اسْتُفْرِدَت جراثيم حية من جدران الحظائر وأرضها بعد أربعة أشهر، ومن سطح التربة المحيطة بالزرائب بعد أكثر من خمسة أسابيع. أما في مياه الصنابير فتبقى حية مدةً تفوق الشهر إذا كانت حرارة الماء 8 درجات مئوية، وأكثر من أسبوع إذا بلغت الحرارة الدرجة 25. وقد استفردت بعد أكثر من سنتين من مياه بحيرات كانت درجة حرارة الماء فيها 25 درجة، واستفردت بعد أربعة أشهر من بحيرات أخرى كانت الحرارة فيها 37 درجة. أما في الحليب الطازج فهي تقاوم عدة أيام حتى يصبح تفاعله حامضاً. وتتكاثر في الأجبان بشدة؛ فقد استفردت في إحدى الاستقصاءات من الجبن الطري بعد شهرين من تخميره. أما في اللبن الرائب والزبدة والقشدة فتبقى حية حتى يصبح تفاعل الوسط حامضاً. وتقضي أشعة الشمس على هذه الجراثيم بسرعة، كما تتلفها بَسْتَرة الحليب أو غليه مدة عشر دقائق أو غلي الأجبان.

طريقة الانتقال

تحدث إصابة البشر حينما يدخل الجرثوم البدن عن طريق سحجة في الجلد، وقد ينتقل إليه في الندرة عن طريق جهاز التنفس أو العين. وأكثر ما تشاهد حالات هذه المداخل في البلاد الصناعية وغالباً عند الأطباء البيطريين والعاملين في صناعة حفظ الأغذية وفي المسالخ والعمال الزراعيين والرعاة. كما يُعدى به عن طريق جهاز الهضم عند تناول الحليب أو أحد مشتقاته الملوثة. وأكثر الإصابات في المشرق العربي تعود إلى هذا السبيل. ولا تنتقل العدوى بالبروسيلات من إنسان إلى آخر كما أن الإصابة بها لا تجهض المرأة الحامل.

ينتقل الجرثوم من موضع دخوله في البدن إلى العقد اللمفية في المنطقة حيث يتكاثر، ويحصل هذا في العقد المساريقية إذا كان المدخل هضمياً. وتمثل هذه المرحلة الموضعية العقدية زمن الحضانة وتمتد وسطياً من أسبوع حتى ثلاثة أسابيع؛ ثم تأخذ الجراثيم طريق القناة الصدرية ومنها إلى الدوران الدموي مسببةً إنتاناً دموياً ومؤلفةً بؤراً ثانوية ومظهرةً علامات سريرية متنوعة؛ فتصيب مجموعات عقدية لمفية أخرى، كما تستوطن الأعضاء الغنية بالخلايا الشبكية البطانية (كالكبد والطحال ونقي العظام) وتكوِّن مكامن يتكاثر فيها الجرثوم. ولما كانت البروسيلات تقيم داخل الخلايا فإنها تبقى حية ومحمية من فعل الأضداد وتأثير الصادات، وهذا ما يفسر جزئياً لماذا يأخذ المرض أحياناً صفة النكس والإزمان.

فترة الحضانة

تتراوح فترة الحضانة من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع.

الأعراض

Granuloma and necrosis في كبد فأر تجارب مصاب ب Brucella suis

إن المعالم السريرية التي يسببها داء البروسيلات كثيرة التنوع. فقد تظهر في الدور الحاد الإنتاني الدموي على نحو مفاجئ يرافقها نافض ورِعدة. وقد يكون بدؤها مخاتلاً يتسم بوهن وآلام عامة ودعث (توعك) ثم تظهر الحمى. ويكون ارتفاع الحرارة فيها متدرجاً يصل إلى 39 درجة وإلى 41 أحياناً، فتستقر على هذه الحال عدة أيام ثم تتراجع لتصبح في الحدود السوية؛ وتعود لترتفع ثانية بعد هدأة تستمر نحو أسبوع. لكن هذا المخطط الحراري ليس ثابتاً في الإصابات كلها؛ إذ يمكن من الناحية العملية مشاهدة أشكال مختلفة من ارتفاع الحرارة. فقد تبقى الحمى مستمرة، أو تظهر على نحو متقطع intermittent، أو تكون مترددة remittent، وربما بقيت في حدود 38 درجة. لذا يُعتمد في التشخيص على مدة دوامها أكثر من الاعتماد على الشكل الذي تأخذه. وينتاب المريض في أثناء ذلك تعرق ليلي شديد، وآلام عامة متنقلة وأوجاع في الظهر، ويشعر بقلق واضطراب. ولا يبدي الفحص السريري، في هذه المرحلة علامات واسمة أو ثابتة. فقد يتضخم الطحال، أو يكون الكبد قليل الإيلام بالجس، وربما وجدت بعض العقد اللمفية المتضخمة. أما تعداد الكريات البيض فيُظهر قلةً في عددها.

  • حمى تختفى وتظهر على فترات ثابتة (متموجة).
  • تعرق( تكون رائحتة مثل رائحة قش الارز المبلول) – فقدان للشهية – صداعاكتئاب – تكسير في الجسم وألم بالعضلات.

تترواح فترة الاعراض من أسابيع إلى شهور أو حتى سنين، وإذا لم يعالج المرض وأصبح مزمناً من الممكن أن تتمركز البكتريا في العظام والمفاصل.

عيوشـية البروسيلات
  • يقضى عليها بحرارة 60ْ سيلسيوس مدة 10 دقائق.
  • يقضى عليها بالبسترة.
  • تتأثر بالحموض.
  • تتأثر بعديد من المطهرات والصادات.
  • شديدة الحساسية لأشعة الشمس لكنها قد تبقى في التربة مدة شهرين إلى
    ثلاثة أشهر أو أكثر إذا كانت الحرارة منخفضة.
Brucellosis-2.jpg


تتراجع الهجمة الحادة بعد المعالجة أو من غيرها ولاسيما الحالات التي تسببها البروسيلات المجهضة. إلا أن الحمى تميل إلى الرجوع فينتقل العليل إلى المرحلة دون الحادة التي يتصف استقرار أعراضها بالبطء والمخاتلة، فيشكو المريض تعباً لا يستطيع تفسير سببه. وتميل المضاعفات إلى الظهور في هذه المرحلة، وسببها وجود البروسيلات في بؤر مختلفة منها العظمية المفصلية، ومنها التناسلية. وقد تشاهد مضاعفات سحائية وقلبية وجنبية رئوية بنسب أقل من السابقة.

يمكن لخمج هذا الجرثوم أن يغدو مزمناً. ويحدث ذلك إما بعد الحالة الحادة مباشرة وإما بعد حين من الزمن. ويتصف الإزمان بملامح غير نوعية تتبدى بوهن نفسي وجسمي وجنسي مع آلام عضلية وعصبية وعظمية مفصلية. وقد تترافق هذه بحمى خفيفة. وأكثر ما تشاهد حالات الإزمان عند من هم بتماس مستمر مع الحيوانات.

التشخيص

ولابد أمام هذه اللوحات السريرية المتعددة من الاستعانة بالفحوص الجرثومية والمصلية لتأكيد التشخيص. ويبقى زرع الدم لكشف الجرثوم أفضل وسيلة لذلك، ويُجرى في الطور الحاد للداء. كما يمكن زرع خزعات عقدية. ويُعد زرع نقي العظام من الطرق الجيدة التي يعتمد عليها لأن النتائج تبقى إيجابية حتى بعد ثلاثة أيام من تناول الصادات. لكن ظهور نتائج هذه الزروع يتطلب ثمانية أيام أو أكثر. وحينما تتكون الأضداد يلجأ إلى التفاعلات المصلية، ومنها تفاعل رايت wright المعتمد من منظمة الصحة العالمية. وهو تفاعل تراصّ تظهر إيجابيته من اليوم العاشر إلى اليوم الخامس عشر من بدء الأعراض. ويوضح هذا الاختبار وجود الأضداد IgM. والعيار الذي يدل على خمج فاعل حديث يجب أن يساوي أو يزيد. لكن نتائج هذا الفحص المصلي تظهر سلبية على العموم في الطور المزمن، كما تُبدي إيجابية كاذبة بعد أخذ لقاح الهيضة (الكوليرا). ويُعطي هذا الفحص نتائج سلبية كاذبة في حالات نادرة (1%) تعود إلى وجود أضداد حاصرة من نمط IgA. والاختبارات التي تقيس الضد IgG مفيدة في الحالات المزمنة خاصة يذكر منها: تفاعل ضبط المتممة complement fixation والتألق المناعي غير المباشر immunofluorescence وحدود إيجابيته هي وتبقى مقاديره مرتفعة في الإصابات المزمنة والمقايسة الامتزازية المناعية الإنظيمية enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) التي تصلح لإجراء مسح مصلي منهجي في الاستقصاءات الوبائية. غير أن المقايسة المناعية الشعاعية radioimmunoassay تُعد أفضل هذه الاختبارات لأنها تتصف بحساسية ونوعية شديدتين.

العلاج

ولمعالجة داء البروسيلات تنصح منظمة الصحة العالمية بإعطاء صادتين معاً، تؤثر إحداهما داخل الخلايا والثانية خارجها؛ كما تنصح بمتابعة المداواة مدة ستة أسابيع حداً أدنى. وقد يستدعي الأمر في بعض الأشكال السريرية الاستمرار في تناول العلاج مدة ثلاثة أشهر أو أربعة وذلك في الحالات التي تترافق بمضاعفات. وهناك عدة صادات مؤثرة منها: التتراسكلينات والكوتريموكسازول والريفامبيسين والستربتوميسين. ترتكز وقاية الإنسان من الإصابة بداء البروسيلات على القضاء على هذا المرض في الحيوان. ولذا لابد من مراقبة حيوانات المراعي بفحص مصولها والتخلص من المخموجة منها. ويوصى في المناطق ذات الانتشار الشديد لهذا الداء بتمنيع الماعز والخراف بالذرية الحية الموهنة Rev.1 من البروسيلة المالطية، وتمنيع العجول والبقر بالذرية الحية الموهنة S19 من البروسيلة المجهضة. ولكن بعض الدراسات لا تشجع على إعطاء هذين اللقاحين، لأن نتائجهما ليست مجدية دوماً، كما أنهما قد يسببان اضطراباً في الاستقصاءات المصلية الواسعة. أما وقاية الإنسان المباشرة فتعتمد على وعيه الصحي. وهناك لقاح يتكون من جزء مستضدي PI، لكن إعطاءه يقتصر على أولئك الذين لم تتعرف أجسامهم البروسيلات أبداً، ولذا فإن بعض الدول لا تعتمده ولا تأخذ به كالولايات المتحدة والمملكة المتحدة. وتبقى الوقاية مقتصرة على الابتعاد عن تناول الحليب غير المبستر أو غير المغلي مدة كافية والابتعاد عن منتجاته غير المبسترة أو غير المعالجة بطريقة أخرى تقضي على الجراثيم. كما يُنصح المتعاملون مع الحيوانات بالتزام جانب الحذر والانتباه في أثناء عملهم مع مشايمها ومفرزاتها خاصة، ولبس القفازات وتطهير المناطق الملوثة.


  • ستربتومايسين لمدة 14 يوم مع دوكسى سيكلين عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 45 يوم.
  • جنتامايسين لمدة 7 ايام

في حالة اصابة الاعصاب يمكن أخذ العلاج الثلاثي وهو (دوكسيسيكلين + ريفامبسين + كوتريموكسازول)

الوقاية

  • التاكيد على التعامل الصحى السليم مع منتجات الألبان.
  • الفحص المستمر لمن يتعامل مع منتجات الألبان.
  • أعدام الحيوانت المصابة.
  • تطعيم الحيوانات المنزلية وهى صغيرة السن مع الحرص في أستعمال الطعم لأحتمالية أصابة الشخص الذى يقوم بعملية التطعيم مع العلم ان هذا النوع من البكتريا يعتبر من الانواع الشرسة

المصادر

طالع أيضاً

وصلات خارجية